金正云 黃憶

心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛，其中變異型心絞痛為不穩(wěn)定型心絞痛的主要類型[1]。目前研究表明，冠狀動(dòng)脈痙攣是變異型心絞痛的主要致病因素，冠狀動(dòng)脈痙攣與血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂間密切相關(guān)[2-3]。大部分變異型心絞痛由單純的冠狀動(dòng)脈痙攣引起，一旦在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣，極易發(fā)生透壁性心肌缺血，進(jìn)而導(dǎo)致急性心肌梗死[4]。變異型心絞痛的發(fā)作無(wú)規(guī)律，且一般在凌晨或夜間發(fā)生，并且無(wú)明顯誘因，呈一過(guò)性，常規(guī)心電圖往往不易做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，但動(dòng)態(tài)心電圖可24h連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心臟情況，捕捉異常情況[5-6]。變異型心絞痛患者易發(fā)生心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等室性心律失常，導(dǎo)致猝死，但目前尚無(wú)理想的篩查手段[7]。研究報(bào)道，繼發(fā)性短QT間期綜合征已在變異型心絞痛中有報(bào)道，但因較為少見(jiàn)而無(wú)法作為常規(guī)的篩選指標(biāo)[8-9]。因此，本研究旨在從變異型心絞痛發(fā)作時(shí)的相對(duì)QT間期縮短的角度來(lái)分析其與室性心律失常的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2010年4月至2018年4月嘉興市秀洲區(qū)新塍醫(yī)院收治的變異型心絞痛患者48例，患者均經(jīng)24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)以及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，均符合變異型心絞痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中冠狀動(dòng)脈造影術(shù)送至嘉興市第二醫(yī)院檢查。發(fā)生變異型心絞痛時(shí)心電圖校正的QT（QTc）間期較未發(fā)生變異型心絞痛時(shí)縮短的21例患者歸入QT間期縮短組，QTc間期未見(jiàn)明顯變化的27例患者歸入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖改變類型，符合變異型心絞痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜50%；（3）在本研究進(jìn)行前均未服用抗心律失常等影響心電圖檢查的藥物；（4）精神狀態(tài)正常；（5）患者和家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遺傳性心律失常疾??；合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等臟器疾?。缓喜⑾忍煨孕呐K病、心力衰竭、心臟瓣膜病或心肌??；合并腎病或內(nèi)分泌異常疾病；惡性腫瘤患者；處于妊娠期和哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 QTc間期測(cè)量 采用美國(guó)迪姆公司DMS300-4A24h型動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，通過(guò)對(duì)比變異型心絞痛發(fā)作與不發(fā)作時(shí)的QTc間期，確定是否出現(xiàn)QT間期縮短。QT間期的測(cè)量方法如下：QT間期的測(cè)量從QRS波群起始端開(kāi)始到T波末端，依靠切線法確定T波終點(diǎn)，心電圖基線與T波終末支的切線交點(diǎn)為T波終點(diǎn)。24h動(dòng)態(tài)心電圖優(yōu)先選?、驕y(cè)量，如無(wú)法清晰測(cè)量則選?、瘛5或V6進(jìn)行。測(cè)量24h的平均QT間期。QTc間期的計(jì)算公式為，當(dāng) QTc＜400ms時(shí)則認(rèn)為QT間期縮短。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）測(cè)量并比較兩組患者的室性期前收縮負(fù)荷和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）比較兩組患者室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥或猝死發(fā)生情況；（3）比較兩組患者發(fā)生室性心律失常情況。按修正Lown標(biāo)準(zhǔn)對(duì)室性心律失常進(jìn)行分類，其中Lown 0～2級(jí)為單純性室性心律失常；Lown 3～4A級(jí)為復(fù)雜性室性心律失常；Lown 4B～5級(jí)為惡性室性心律失常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的室性期前收縮負(fù)荷及LVEF比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的室性期前收縮負(fù)荷及LVEF比較

由表2可見(jiàn)，QT間期縮短組患者的室性期前收縮負(fù)荷高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥或猝死發(fā)生的情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥或猝死發(fā)生的情況比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，QT間期縮短組患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥的比例明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組猝死情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者室性心律失常的發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者室性心律失常的發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見(jiàn)，QT間期縮短組室性心律失?？偘l(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

變異型心絞痛相較于穩(wěn)定型心絞痛少見(jiàn)，但由于易發(fā)展成為急性心肌梗死或并發(fā)室性心律失常，而引起臨床廣泛的重視[7，10]。變異型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的心肌缺血所致，心電圖會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的損傷性ST段抬高，部分冠狀動(dòng)脈已發(fā)生了不同程度的器質(zhì)性病變[11]。引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的原因較為復(fù)雜，其中血管內(nèi)皮損傷與動(dòng)脈粥樣硬化是主要原因，而與疲勞、天氣、活動(dòng)和情緒等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)[4]。此外，變異型心絞痛的發(fā)生時(shí)間往往在夜間或凌晨，患者會(huì)在沒(méi)有誘因的靜息狀態(tài)下發(fā)病，且狀態(tài)不明顯，極容易被忽視，由此給患者帶來(lái)一系列的傷害，因此常規(guī)心電圖難以記錄，進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)尤為必要[12-13]。

24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)所提供的是在24h內(nèi)各種負(fù)荷狀態(tài)下患者心臟的情況，是一種長(zhǎng)時(shí)間、動(dòng)態(tài)記錄的心電圖技術(shù)，信息量是普通心電圖的2 000倍之多，是臨床發(fā)現(xiàn)心律失常的首選檢查方法，有著其他方法無(wú)法取代的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)，心絞痛表現(xiàn)常不典型，患者對(duì)心肌缺血的感覺(jué)很可能是一種不適，如緊張感、灼燒感、呼吸短促、咽喉的緊縮感等等，疼痛部位也往往不局限，也可出現(xiàn)在上胸椎肩胛附近或下頜等[5]。隨著人們生活越來(lái)越不規(guī)律，也會(huì)產(chǎn)生越來(lái)越大的影響，而動(dòng)態(tài)心電圖則更凸顯了它的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)無(wú)癥狀或癥狀不明顯的患者。

近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者發(fā)生室性心律失常往往與心電圖QT間期的變化密切相關(guān)，QT間期的差異反映了心室肌的電不穩(wěn)定性與復(fù)極的不一致性，而這些正是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一[15]。有關(guān)QT間期的研究越來(lái)越多，但大多集中在對(duì)QT間期離散度的研究上，存在理論和方法的不嚴(yán)謹(jǐn)，因此受到了質(zhì)疑，存在一定的爭(zhēng)議[8]。本研究試著從另一角度觀察QTc間期的變化，以探索QT間期縮短與患者室性心律失常的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，QT間期縮短組患者的室性期前收縮負(fù)荷高于對(duì)照組患者，LVEF低于對(duì)照組患者，提示QT間期縮短患者的心功能降低，同時(shí)也會(huì)增加室性期前收縮負(fù)荷；QT間期縮短組患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速8例、暈厥5例、猝死2例，上述比例均明顯高于對(duì)照組患者；QT間期縮短組患者室性心律失常的總發(fā)生率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示QT間期縮短患者預(yù)后不良，與室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。