巫軼群 蔡衛(wèi)勛

作者單位：324000 衢州市第二人民醫(yī)院心電圖室（巫軼群）；浙江省人民醫(yī)院心電圖室（蔡衛(wèi)勛）

患者男性，49歲，因“反復(fù)胸悶、心悸10d”就診?；颊呙看涡貝?、心悸發(fā)作數(shù)分鐘、幾小時(shí)至反復(fù)數(shù)天不等，發(fā)作時(shí)無惡心、嘔吐、暈厥，無胸痛及后背部放射痛，既往無器質(zhì)性心臟病病史。體檢：體溫37.0℃，血壓122/86mmHg，神志清，精神軟。急查心電圖（圖1）示：未見明顯P波，QRS波群寬大畸形，V1～V6QRS波群主波均向上，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，頻率254次/min，心電圖診斷：室性心動(dòng)過速？急診給予胺碘酮靜脈緩慢注射5min后，復(fù)查心電圖（圖2）示：寬大畸形的QRS形態(tài)同前，頻率降至127次/min，Ⅰ、aVR QRS波群前后可見疑似F波，QRS波群起始粗頓，酷似心室預(yù)激波。該圖應(yīng)診斷為心房撲動(dòng)伴A型心室預(yù)激呈2:1房室傳導(dǎo)？還是室性心動(dòng)過速用藥后心率減慢？或者圖1并非室性心動(dòng)過速而是心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激呈1∶1房室傳導(dǎo)？為明確診斷，30min后復(fù)查心電圖（圖3）示：竇性心律，心率79次/min，PtfV1：-0.06mm·s，PR 間期 0.10s，QRS 波群起始部見“δ 波”，V1主波向下，Ⅰ、aVLδ 波正向；另可見提前出現(xiàn)的房性期前收縮，PR間期0.06s，QRS寬畸程度較竇性心律時(shí)明顯。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）房性期前收縮；（3）心室預(yù)激（B 型）；（4）PtfV1值增大。對(duì)于這個(gè)病例還有一些疑問：（1）圖1、2的診斷是什么？（2）假如圖1、2是心房撲動(dòng)伴A型心室預(yù)激1∶1及2∶1房室傳導(dǎo)，如何與室性心動(dòng)過速鑒別？（3）心動(dòng)過速終止顯示B型心室預(yù)激，是否存在房室雙旁道？

討論 本例圖1，寬QRS波群心動(dòng)過速的圖中未能找到明確P波，找到P波、了解P波與QRS波群的關(guān)系是分析心律失常的關(guān)鍵。未見P波可能有以下幾種原因：（1）室性心動(dòng)過速。寬QRS波群心動(dòng)過速80%以上被證實(shí)為室性心動(dòng)過速，而室性心動(dòng)過速因其頻率較快，常常掩蓋頻率較慢的P波，使之不易被發(fā)現(xiàn)，因此造成“房室分離”現(xiàn)象敏感性較低，僅30%～40%；而一旦找到“房室分離”，其診斷室性心動(dòng)過速的特異度幾乎為100%[1]。（2）室上性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)阻滯。圖1QRS波群寬大畸形，并沒有束支傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)，因此予以排除。（3）逆向型房室折返性心動(dòng)過速（anti-dromic atrioventricular reentrant tach-ycardia，AAVRT）。AAVRT 是房室折返性心動(dòng)過速的一種，較少見，僅占預(yù)激綜合征合并心律失常的5%左右[2]。AAVRT因激動(dòng)通過房室旁道順傳，正路逆?zhèn)?，因此RP-間期＞P-R間期，尤其當(dāng)QRS波群明顯增寬時(shí)，P-R間期可以明顯縮短，甚至重疊于QRS波群起始，造成P波不明顯。（4）心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激呈1∶1房室傳導(dǎo)。此類非常少見，一旦發(fā)生，心室率往往極快，容易演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)而危及生命。心電圖中也常因?yàn)樾氖翌A(yù)激的存在以及心室率過快等因素而影響F波的判斷。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖

圖2 患者靜脈緩慢注射胺碘酮5min后的心電圖

圖3 患者用藥30min后復(fù)查的心電圖

圖1顯示患者心室率非?？?，急診心電圖很難作出正確診斷，在僅有1份心電圖的情況下，應(yīng)首先考慮室性心動(dòng)過速，即使最終診斷不是室性心動(dòng)過速，臨床也應(yīng)按照室性心動(dòng)過速的診斷來處理。因?yàn)槿绱丝煨氖衣实膶扱RS波群心動(dòng)過速，不管性質(zhì)如何，均易引發(fā)惡性室性心律失常，危及患者生命。

胺碘酮用藥5min后圖2出現(xiàn)心率減半暴露了心動(dòng)過速的本質(zhì)。仔細(xì)觀察肢體導(dǎo)聯(lián)，尤其是Ⅰ、aVR，在QRS波群前后可見F波，因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)比例由圖1的1∶1轉(zhuǎn)變?yōu)?∶1，所以心室率也隨之減半，“F”波得以顯現(xiàn)。至此可以明確圖1-2的診斷分別為：心房撲動(dòng)伴A型心室預(yù)激呈1∶1及2∶1房室傳導(dǎo)。

用藥30min后圖3已恢復(fù)竇性心律，此時(shí)已明確心室預(yù)激的存在，并且在房性期前收縮時(shí)預(yù)激程度更加明顯。但是預(yù)激圖形與心動(dòng)過速時(shí)略有差異，尤其是心動(dòng)過速時(shí)V1QRS波群呈Rs型，V2呈R型，而房性期前收縮時(shí)分別呈rS型及RS型，如此差異到底是因?yàn)榉啃云谇笆湛s預(yù)激程度不完全引起的改變，還是存在房室雙旁道引起，我們將進(jìn)一步檢查明確?；謴?fù)竇性心律后患者行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，期間仍有寬QRS波群心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作，圖4可以明確為心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激呈1∶1及2∶1房室傳導(dǎo)。圖5顯示在患者恢復(fù)竇性節(jié)律5s后再次由房性期前收縮誘發(fā)心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激，但預(yù)激圖形在MV5呈現(xiàn)QRS波群極性完全不同的兩種改變，由此我們可以確定其存在房室雙旁道。

綜上所述，結(jié)合患者常規(guī)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖，完整診斷為：（1）竇性心律；（2）心室預(yù)激，顯性房室雙旁道；（3）房性期前收縮，部分誘發(fā)心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激呈1∶1及2∶1房室傳導(dǎo)；（4）ST-T改變。

心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激常因?qū)挻蠡蔚念A(yù)激QRS波群、較快的心室率、從而使得心電圖診斷相當(dāng)困難，結(jié)合既往心電圖觀察是否存在心室預(yù)激圖形改變，可以作對(duì)比分析與參考，如果心動(dòng)過速的圖形與以往預(yù)激圖形一致，那么應(yīng)診斷心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激。另外如果心室率較穩(wěn)定（＜200次/min），患者一般狀態(tài)良好時(shí)可以嘗試進(jìn)行食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的記錄，由此來明確是心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激還是室性心動(dòng)過速。

圖4 患者住院第2天的動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖5 患者住院第2天的動(dòng)態(tài)心電圖片段

房室旁道在人群中發(fā)病率約0.1%～0.3%，大多數(shù)并無器質(zhì)性心臟病，而伴有器質(zhì)性心臟病的患者中，以先天性心臟病多見，特別是Ebstein畸形，旁道發(fā)生率高達(dá)5%～25%[2]。心房撲動(dòng)伴心室預(yù)激時(shí)心室率的快慢，取決于房室旁道的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期的長(zhǎng)短，多數(shù)房室旁道的電生理特點(diǎn)為傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期短，正好是快速的心房激動(dòng)沿房室旁道順傳引起心室率快的主要因素，并且容易蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)，是臨床急癥之一。目前最有效的根治方法是射頻導(dǎo)管消融術(shù)。急診處理時(shí)可以采用電復(fù)律和藥物治療，其原則是禁用促進(jìn)房室旁道傳導(dǎo)藥物和抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，首選胺碘酮、普羅帕酮等，禁用洋地黃、維拉帕米等。