陳啟興 林久祥 艾婷婷

舌側(cè)矯治技術(shù)由于矯治器位于牙齒舌面是目前唯一一種完全隱形的矯治技術(shù)[1]，可滿足有隱形矯治愿望患者的需求。但是，傳統(tǒng)舌側(cè)矯治技術(shù)由于牙齒舌側(cè)形態(tài)多變致托槽易脫落；托槽定位不準(zhǔn)且角度表達(dá)不充分；弓絲彎制復(fù)雜；生物力學(xué)機(jī)制不易掌握等原因使其與唇側(cè)固定矯治技術(shù)相比矯治效率過低而一度被放棄[2-4]。隨著CAD/CAM技術(shù)的引入，針對不同患者的個性化舌側(cè)矯治技術(shù)逐漸興起。由于數(shù)字化的診斷設(shè)計與排牙；定位精確且粘接牢固的個性化托槽；機(jī)器手預(yù)制而成的匹配弓絲等因素使個性化舌側(cè)矯治技術(shù)的椅旁時間大量減少，矯治效率大幅提高[5-7]。然而，個性化舌側(cè)矯治技術(shù)的矯治效率是否與目前廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術(shù)相當(dāng)，甚至更省時、省力尚缺乏相關(guān)的研究報導(dǎo)。本研究通過對比個性化舌側(cè)矯治技術(shù)與傳統(tǒng)唇側(cè)固定矯治技術(shù)治療雙頜前突病例的療程及椅旁時間，評價個性化舌側(cè)矯治技術(shù)的矯治效率，對這一技術(shù)在臨床正畸治療中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014-10～2015-10在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的臨床診斷為雙頜前突的成人患者20 例，其中骨性雙頜前突7例(SNA>84°, SNB>81°, ANB<4°)，牙性雙頜前突13 例(U1/SN>112°, L1/MP>99°, ANB<4°)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；凸面型，雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，前牙覆覆蓋正常；牙周狀況良好；牙根長度正常；牙數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性牙周炎；牙周附著喪失≥2 mm；冠根比例≥1∶1；除第三磨牙外存在缺失牙；系統(tǒng)性疾病。經(jīng)研究者判斷符合標(biāo)準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)表法將實驗對象按1∶1比例隨機(jī)分為2 組。實驗組患者使用個性化舌側(cè)矯治技術(shù)進(jìn)行治療，對照組則使用傳統(tǒng)唇側(cè)固定矯治技術(shù)矯治。實驗對象基本信息見表1。

表1 2 組研究對象的基本信息

1.2 治療過程

2 組患者均拔除四顆第一前磨牙，直絲弓矯治技術(shù)。實驗組采集患者硅橡膠模型并將模型掃描傳入計算機(jī)進(jìn)行正畸治療方案的三維設(shè)計，制作出個性化舌側(cè)托槽及預(yù)成弓絲(eBrace, 廣州瑞通生物有限公司)，槽溝尺寸為0.46 mm×0.64 mm，上下前牙托槽為垂直槽溝，后牙為水平槽溝。采用間接粘接法安裝舌側(cè)托槽，由細(xì)到粗序列更換鎳鈦絲對牙列進(jìn)行排齊，當(dāng)弓絲更換為0.41 mm×0.56 mm不銹鋼方絲時，以每側(cè)1.47 N的初始力值采用鏈狀橡皮圈通過滑動法關(guān)閉雙側(cè)間隙。對照組采用直接法粘接唇側(cè)托槽(Gemini, 3M)，槽溝尺寸為0.56 mm×0.71 mm，均為水平槽溝。由細(xì)到粗序列更換鎳鈦絲排齊牙列，當(dāng)弓絲更換為0.48 nn×0.64 mm不銹鋼方絲時，以每側(cè)1.47 N的初始力值采用同樣的方法關(guān)閉雙側(cè)間隙。

1.3 研究方法

2 組患者均采用直絲弓矯治技術(shù)，通過牙列排齊、滑動法關(guān)閉間隙及精細(xì)調(diào)整3 個階段完成治療。治療結(jié)束時均由3 名正畸專科醫(yī)生采取統(tǒng)一的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，評判標(biāo)準(zhǔn)為：上下牙齒排列齊，無斜軸，無扭轉(zhuǎn)；全口牙列無間隙；雙側(cè)第一磨牙中性關(guān)系，前牙覆覆蓋正常，咬合關(guān)系良好；上下前牙轉(zhuǎn)矩角度在理想范圍內(nèi)(U1/SN：99°～112°，L1/MP：85°～99°)；側(cè)貌突度改善。3 名正畸醫(yī)生評判全部通過，方可拆除矯治器，否則繼續(xù)治療。記錄每位患者總治療療程及治療過程中3 個階段分別所用時間；記錄每位患者的總復(fù)診次數(shù)、首次粘接全口矯治器的椅旁時間及每次復(fù)診的椅旁時間并取均值，計算總椅旁時間(首次粘接全口矯治器的椅旁時間+每次復(fù)診的平均椅旁時間×總復(fù)診次數(shù))；記錄每位患者托槽脫落次數(shù)、托槽重新定位次數(shù)(不包括脫落重新粘接)及弓絲彎制補(bǔ)償曲次數(shù)(第一、 二、 三序列彎曲)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

實驗組比對照組排齊整平時間、關(guān)閉間隙時間及總治療療程縮短，總復(fù)診次數(shù)減少，差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。實驗組比對照組首次粘接全口矯治器椅旁時間縮短，每次復(fù)診的平均椅旁時間延長，然而，兩組患者的總椅旁時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表2 2 組患者治療療程和總復(fù)診次數(shù)的比較

Tab 2 Comparison of the treatment duration and total visit times between the 2 groups

實驗組對照組t值P值總治療療程(月)16.5±3.523.9±3.1-4.9<0.01①排齊整平時間(月)4.7±0.98.2±1.4-6.5<0.01①關(guān)閉間隙時間(月)10.2±1.813.6±2.3-3.7<0.01①精細(xì)調(diào)整時間(月)1.6±1.01.9±0.7-0.80.45總復(fù)診次數(shù)(次)11 ±2.316 ±2.1-5.1<0.01①

注： ①表示差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義

表3 2 組患者椅旁時間的比較

注： ①表示差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義

表4 2 組患者托槽修整次數(shù)的比較

注： ①不包括因脫落而重新粘接

實驗組患者托槽脫落次數(shù)、托槽重新定位次數(shù)及彎制補(bǔ)償曲次數(shù)均比對照組要少，差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

3 典型病例

病例1, 女， 21 歲，因“嘴突”求診，檢查：凸面型；上下牙列輕度擁擠；雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，前牙覆覆蓋正常；上下前牙唇傾。診斷：雙頜前突 治療設(shè)計：拔除上下頜雙側(cè)第一前磨牙，個性化舌側(cè)矯治技術(shù)。治療前制取雙頜硅膠模型，掃描后輸入計算機(jī)。在計算機(jī)中進(jìn)行數(shù)字化排牙、托槽設(shè)計、牙齒移動的方案設(shè)計等并制作出個性化舌側(cè)托槽和個性化弓絲。治療過程：采取間接粘接法將個性化舌側(cè)托槽粘接到患者口中，使用鎳鈦絲排齊牙列。在0.41 mm×0.56 mm不銹鋼方絲上通過鏈狀橡皮圈以每側(cè)1.47 N初始力值關(guān)閉間隙。結(jié)果：側(cè)貌明顯改善；雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，覆覆蓋正常，咬合關(guān)系良好?？傊委煰煶?/p>

為15 個月，其中排齊整平4 個月，關(guān)閉間隙9 個月，精細(xì)調(diào)整2 個月，總復(fù)診次數(shù)為10次。首次粘接矯治器椅旁時間為22 min；每次復(fù)診的平均椅旁時間為35 min，總椅旁時間為372 min。托槽脫落次數(shù)為0 次，托槽重新定位次數(shù)為2 次，彎制補(bǔ)償曲次數(shù)為0 次(圖1～2)。

圖1 病例1治療前后正面及側(cè)面觀

圖2 病例1治療前后牙列和咬合

4 討 論

一直以來，傳統(tǒng)舌側(cè)矯治技術(shù)被認(rèn)為是一種費時費力的正畸治療技術(shù)[8]。然而，計算機(jī)三維數(shù)字化技術(shù)的引入為舌側(cè)固定矯治技術(shù)的發(fā)展起到了革命性的推動作用，使其克服了傳統(tǒng)技術(shù)難度，簡化了操作復(fù)雜度，使牙齒移動更為精確，大幅提升了舌側(cè)矯治技術(shù)的效率[9]。本研究比較個性化舌側(cè)矯治技術(shù)與傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術(shù)治療雙頜前突患者的療程及椅旁時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個性化舌側(cè)矯治技術(shù)比傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術(shù)排齊整平時間、關(guān)閉間隙時間及總治療療程均顯著縮短，總復(fù)診次數(shù)顯著減少。由于操作視野的影響，個性化舌側(cè)矯治技術(shù)每次復(fù)診的平均椅旁時間比傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術(shù)要長，但是二者總椅旁時間沒有明顯差異。導(dǎo)致個性化舌側(cè)矯治技術(shù)高效的原因主要有以下幾方面：

首先，個性化舌側(cè)托槽的脫落率較低。本研究個性化舌側(cè)托槽在整個矯治過程中脫落次數(shù)為(0.8±0.8) 次，比唇側(cè)托槽顯著減少。這主要是由于個性化舌側(cè)托槽的底板與牙齒舌面形態(tài)相一致，二者之間可以非常貼合地粘接在一起；同時托槽底板范圍可以進(jìn)行有效延伸使面積擴(kuò)大進(jìn)一步加強(qiáng)了粘接強(qiáng)度[10]。托槽脫落率的降低既節(jié)省了椅旁時間，又可以縮短矯治療程。

其次，三維數(shù)字化診斷設(shè)計使牙齒移動更為高效、合理[9]。個性化舌側(cè)矯治技術(shù)通過虛擬排牙找到牙齒各種移動方式中最合理的設(shè)計方案，使臨床工作中少走彎路，減少牙齒的往復(fù)運動。通過在計算機(jī)中預(yù)置托槽三維數(shù)據(jù)，設(shè)計出針對不同病例不同牙位個性化的托槽角度，實現(xiàn)對牙齒更為精確的三維移動。

再次，個性化舌側(cè)托槽的精準(zhǔn)定位。本研究個性化舌側(cè)矯治技術(shù)比傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術(shù)首次粘接全口矯治器的椅旁時間更短，托槽重新定位次數(shù)更少。這是由于個性化舌側(cè)托槽由計算機(jī)定位采用間接粘接的方式粘接于牙冠舌面，托槽定位比直接粘接法更為精準(zhǔn)，且節(jié)省了大量椅旁時間[9]。

此外，個性化舌側(cè)矯治技術(shù)三維設(shè)計方案的精確表達(dá)。個性化舌側(cè)托槽與弓絲均由CAD-CAM技術(shù)設(shè)計并制作，由機(jī)器手彎制的各階段弓絲能夠與個性化托槽槽溝形成精確匹配，使預(yù)置在托槽中的傾斜度、轉(zhuǎn)矩度等三維角度得以充分表達(dá)[5]，有利于拔牙病例前牙回收過程中轉(zhuǎn)矩的控制及牙齒咬臺關(guān)系的調(diào)整，從而使患者牙齒實際移動位置與排牙結(jié)果一致。Pauls等[11]將個性化舌側(cè)矯治設(shè)計中的排牙數(shù)字化模型與治療結(jié)束后的最終數(shù)字化模型在計算機(jī)中利用相關(guān)軟件進(jìn)行匹配，結(jié)果證明二者具有非常高的匹配度，切牙的角度差異不到3°，位移差異不到0.3 mm。Grauer等[7]采用同樣的方法比較個性化舌側(cè)矯治設(shè)計中的牙齒移動位置與實際牙齒移動位置間差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者之間的位移差異少于1 mm，扭轉(zhuǎn)度差異不到4°，證明了個性化舌側(cè)矯治技術(shù)的數(shù)字化排牙方案可以被精確的表達(dá)。

最后，個性化舌側(cè)托槽的槽溝方向影響前牙轉(zhuǎn)矩的表達(dá)及椅旁時間。黃躍等[12]通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)在相同弓絲尺寸、材質(zhì)和轉(zhuǎn)矩角度的條件下，舌側(cè)垂直槽溝比舌側(cè)水平槽溝能夠產(chǎn)生更大的轉(zhuǎn)矩力矩，更有利于拔牙病例前牙轉(zhuǎn)矩的控制，從而節(jié)省了因在弓絲上彎制轉(zhuǎn)矩角度而延長的治療療程和椅旁時間。Sifakakis等[13]研究證明了前牙設(shè)計為垂直槽溝的個性化托槽比傳統(tǒng)的唇側(cè)托槽對前牙有著更強(qiáng)的轉(zhuǎn)矩控制能力。本研究實驗組的前牙托槽設(shè)計為垂直槽溝，后牙為水平槽溝，在前牙回收過程中，轉(zhuǎn)矩及覆控制良好，較少使用搖椅弓或在弓絲上彎制轉(zhuǎn)矩角度。此外，前牙垂直槽溝的設(shè)計，使弓絲放置操作可直視化，節(jié)省了椅旁時間[14]。

個性化舌側(cè)矯治技術(shù)合理的矯治方案、靈活的托槽設(shè)計、精確的托槽定位及托槽三維數(shù)據(jù)的良好表達(dá)，避免了通過在弓絲上彎制補(bǔ)償曲而消耗大量時間。本研究對照組中在弓絲上彎制補(bǔ)償曲次數(shù)為(2.6±0.7) 次，而實驗組僅為(0.9±1.1) 次。

綜上，個性化舌側(cè)矯治技術(shù)是一種既隱形又高效的矯治技術(shù)。