童雪梅 趙婉秋

多種因素長期作用，如不正確的刷牙方式、酸的作用、薄弱的解剖結構及應力集中等,形成由2 個光滑斜面組成的牙體頸部硬組織楔狀缺損(wedged shape defect, WSD)[1-2]。WSD可引起牙本質過敏、牙髓及根尖周病及病理性牙折。應盡早行充填治療[3]。常采用光固化樹脂充填缺損，充填后常伴發(fā)牙本質敏感(最常見)，邊緣著色，出現繼發(fā)齲和牙髓病變等[4]。本臨床研究選擇性釉質酸蝕結合自酸蝕模式和傳統(tǒng)的全酸蝕模式處理缺損牙面，比較充填后牙本質過敏程度和隨訪期間充填體成功率，為治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院2016-07～2016-08楔狀缺損的患者68 例，男性30 例，女性38 例，年齡35～43 歲。 有楔狀缺損患牙271 顆，隨機分為2 組， A對照組(全酸蝕組)、B試驗組(選擇性釉質酸蝕結合自酸蝕組)。納入標準:楔狀缺損的合齦向垂直距離小于3 mm。排除標準： ①患者戴有可摘局部義齒，缺損牙體為基牙的患牙； ②磨牙癥和緊咬牙； ③累及牙髓的患牙； ④累及齦緣下超過1 mm； ⑤樹脂材料過敏者； ⑥硬化性牙本質形成。在試驗前，患者均知情同意。病例分組見表1。

1.2 試驗材料

35%格魯瑪酸蝕劑(賀利氏， 德國)； AdperTMSingle Bond 2、 FilterTMZ350 XT流體樹脂、 AdperTMEasy One自酸蝕粘接劑(3M，美國)； 排齦線(皓齒, 美國)； 樹脂拋光系統(tǒng)(松風公司,日本)。

1.3 試驗方法

①牙體預備：高速渦輪機對患牙進行去腐，棉卷隔濕，75%酒精消毒缺損的部位，干棉球拭干； ②排齦； ③粘接：A組患牙: 35%磷酸凝膠預處理牙釉質30 s，酸蝕牙本質15 s。三用槍水氣沖洗后，吹干，小毛刷涂布SEBond處理劑20 s， 無水無油的壓縮空氣輕吹5 s， 干燥, 光固化燈光照20 s。 B組患牙： 35%磷酸凝膠酸蝕缺損邊緣牙釉質30 s，沖洗，吹干。 小毛刷涂布Adper Easy One自酸蝕粘接劑，時間為20 s, 輕吹粘接劑5 s, 光固化燈光照10 s； ④充填： 流體樹脂分層充填、分層固化40 s，修整形態(tài)； ⑤拋光：樹脂拋光系統(tǒng)按粒度由粗到細依次拋光； ⑥調。所有的操作均有同一名醫(yī)師完成。

1.4 療效評價

缺損充填后的7 d、 1 個月、 6 個月進行回訪。記錄患牙牙本質過敏癥和充填體成功的數目。

1.4.1 牙本質過敏癥 在患牙頰面頸1/3或中1/3處小冰棒刺激。分別以A、 B、 C 3 個等級記錄[5]。A 級：不敏感； B 級：一過性敏感——刺激去除后敏感即消失；C 級：敏感——刺激去除后敏感尚存。B級和C級均記為過敏。7 d回訪時感覺敏感的的患者1 個月后需再次進行過敏評估，依次類推。

1.4.2 充填體 分別以以下標準記錄患牙充填成功和失敗[6]。成功：充填體穩(wěn)固，邊緣完整。失?。?發(fā)生繼發(fā)齲，牙髓病或根尖病變。

1.5 統(tǒng)計方法

運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。 2 組對象男性患牙和女性患牙比例及牙本質過敏癥和填充和訪填的成功率的差異分析使用卡方檢驗或確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般情況

對比對照組和試驗組患牙的性別比例，χ2=0.012 1， 2 組患牙的性別分布無統(tǒng)計學差異(P=0.912 4)(表1)。

2.2 牙本質過敏癥

A組和B組牙本質過敏癥在7 d、 1 個月及6 個月時， 牙本質過敏癥發(fā)生率具有統(tǒng)計學差異(P<0.000 1,P<0.000 1,P=0.001 2)。 B組患牙的牙本質過敏顯著低于A組(表2)。

表1 研究對象患牙的性別比例的比較 [n(%)]

Tab 1 Comparison of the teeth number between groups [n(%)]

表2 患牙牙本質過敏癥比較 [n(%)]

Tab 2 Comparison of dental hypersensitivity between groups [n(%)]

注： ①使用的確切概率法

2.3 充填效果的比較

在充填后7 d和1 h時， 2 組患牙均無失敗的充填。在填充6 個月時，對照組和試驗組的失敗率分別是3.4%、 0.8%，但未發(fā)現2 組的充填效果存在統(tǒng)計學差異(P=0.226)(表3)。

表3 治療后6 個月期充填成功的比較 [n(%)]

Tab 3 Comparison of successful filling 6 months after treatment [n(%)]

3 討 論

楔狀缺損的患牙在中老年人群中，其發(fā)病率達90%以上[7]。目前，牙本質過敏癥的發(fā)病機制主要有牙本質纖維傳導學說，神經學說及流體動力學理論等。流體動力學理論廣為接受。A對照組出現了較高牙本質過敏癥，且發(fā)生牙本質過敏的周期長。可能原因是35%磷酸凝膠酸蝕缺損部位，去除了玷污層。在酸蝕牙本質后，牙本質小管開放，吹干的過程中牙本質可能過度潤濕或因過度干燥，粘接單體不能完全滲入，增加了牙本質的敏感性，需要較長的周期修復。而B試驗組選擇性酸蝕牙釉質邊緣，自酸蝕粘接劑處理牙本質時，溶解玷污層，牙本質膠原纖維與粘接劑的樹脂單體混合，玷污層作為混合層的一部分，玷污層管塞作用阻止牙本質小管液滲出和樹脂單體朝牙髓方向滲入，有效降低了牙本質的敏感程度[8]。

在半年回訪期內，A組失敗的患牙數要高于B組的充填成功率。選擇性釉質酸蝕結合酸蝕粘接技術磷酸預處理釉質，釉質表面脫礦，形成蜂窩狀結構，可增加釉質粘著性，有利于粘接劑的滲透，再結合自酸蝕粘接系統(tǒng)，避免了全酸蝕粘接技術把握牙本質濕粘接的難題。Easy one自酸蝕粘接系統(tǒng)作用與缺損部位，不僅使牙體組織脫礦，形成大量微孔，粘接劑深入微孔聚合成樹脂突，有利于形成有效的樹脂突機械扣鎖固位，增加了充填體的固位[9]。同時，樹脂單體滲入脫礦的牙本質膠原纖維網發(fā)生聚合，粘接劑和未改變的牙本質形成連續(xù)結構的混合層。全酸蝕粘接系統(tǒng)粘接過程中全酸蝕的時間，沖洗時間及涂布方式等操作較復雜，直接影響充填后粘接界面的強度[10]。前期研究[11]發(fā)現一步法自酸蝕粘接劑處理的牙面與充填體嵌合緊密，有效封閉界面的微裂隙，更有助于充填體邊緣的完整性。楔狀缺損充填后進行調牙合可以增加充填材料的壽命，提高充填材料的成功率。只單純充填，而不去除病因，比如建立良好的刷牙方式、避免各類酸對牙齒的作用、牙頸部應力集中等，致病因素必然影響充填效果[12]。張清等[13]研究表明，楔狀缺損的患牙經過充填后調，和未經調的患牙相比， 2 年后，充填材料周圍出現新缺損的比例顯著降低。

光固化復合樹脂因其色澤較美觀，固化方式及良好的機械性能等優(yōu)點，在臨床上應用廣泛。本研究中選用的Z350XT流體樹脂減少了有機填料，使樹脂的流動性增加,其與牙體組織的密合度較傳統(tǒng)樹脂更高。并且，光固化流體樹脂材料與與常用的光固化后牙樹脂具有相同的壓縮強度和撓曲強度，可承受咀嚼壓力產生的應力。光固化流體樹脂的彈性模量較后牙用光固化樹脂的彈性模量模量小，從而有效地降低粘接界面應力，降低繼發(fā)齲的發(fā)生風險，延長充填體的使用期,提高了充填材料的成功率[14]。Z350XT流體樹脂具有良好的滲透性，與牙體組織結合良好,減少了界面的微滲漏。

綜上所述，在6 個月觀察期內，選擇性釉質酸蝕結合自酸蝕可以有效降低楔狀缺損患者的牙本質過敏癥狀，但對充填材料成功無統(tǒng)計學差異。