鄒琴，張照霞

(中山大學附屬第五醫(yī)院神經外科，廣東 珠海 519000)

0 引言

吞咽障礙是高血壓腦出血的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高，會直接影響到患者對水、營養(yǎng)等的攝取吸收，容易誘發(fā)嗆咳、肺部感染、營養(yǎng)不良等[1]。早期篩查評估患者的吞咽功能，并早期發(fā)現吞咽障礙給予康復護理，能有效促進患者吞咽功能的恢復，促進患者康復。我院對高血壓腦出血患者采用早期吞咽障礙篩查和康復護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年6 月-2017 年6 月我院神經外科收治的88 例高血壓腦出血患者為研究對象，均為基底節(jié)區(qū)出血，全部患者均在我院接受手術治療，排除合并精神疾病、交流障礙的患者。隨機將患者分成兩組，對照組患者44 例，男31 例，女13 例，年齡在44-72 歲，平均（60.5±4.8）歲；出血量為43-78mL，平均（61.1±9.5）mL。觀察組患者44 例，男28 例，女16 例，年齡在45-73 歲，平均（60.9±5.1）歲；出血量為45-82mL，平均（61.8±9.2）mL。兩組患者的一般資料之間差異不明顯，有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)圍術期護理干預，主要措施為常規(guī)的術前準備、術后基礎護理、健康宣教、并發(fā)癥護理，對于術后出現吞咽障礙的患者給予常規(guī)康復護理。觀察組患者則給予早期吞咽障礙篩查和康復護理，主要措施為：（1）早期篩查。術后患者意識清醒且可以配合醫(yī)護人員接受評估時立即開展吞咽障礙的篩查，分成兩種方法：①間接吞咽測試?；颊哂枰远俗?，至少取60°坐位，護理人員觀察患者是否可以保持15min 的注意力；患者能否咳嗽或是清嗓子2 次；吞咽口水是否成功；有無流口水；示范患者發(fā)A 和O 音，觀察發(fā)音時是否正常。共5 項，每項完成則計1 分，若中途無法完成則停止，表明存在一定的吞咽障礙。②直接吞咽測試。對于完成間接吞咽測試的患者，繼續(xù)開始直接吞咽測試，依如下順序進行食物的吞咽：首先是糊狀食物（讓患者吞咽糊狀食物的1/2，觀察患者能否吞咽、延遲吞咽、不自主咳嗽、流口水、聲音改變這5 個方面；每個方面完成計1 分，若患者順利完成則計5 分，繼續(xù)進行液體食物的評測）；其次是液體食物，選擇3mL、5mL、10mL、20mL、50mL 的飲水讓患者飲用，若全部完成則進入到固體食物的評測。最后是固體食物，取小片面包讓患者在10s 內吞咽，測試3-5 次，觀察患者的吞咽情況。（2）康復護理。對于經篩查存在吞咽障礙的患者，立即開始康復護理，主要包括：①shaker 運動。在每日進餐前讓患者平臥，活動頸部使下巴靠近前胸，眼睛則向下看直到看到腳尖，重復30 次或是1min 后休息1min，再開展1 次。指導患者根據自身的身體狀況確定活動的速度。②吞咽活動度訓練。護理人員將勺子置于患者唇部上下左右部位，要求患者伸舌舔勺，并做咀嚼動作，鍛煉舌肌、咀嚼肌功能；示范指導患者做鼓腮、吹氣、笑、吮吸手指的動作，每次20min，每日1-2 次。③舌肌運動。示范患者將舌伸出，用門牙輕輕咬住舌并用力吞口水，在吞咽時保持舌處于雙唇之間，不得縮回口腔。④咽部刺激訓練。使用冰凍的棉棒蘸取水或是食醋刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁，做吞咽動作，每次5-10min，每日2-3 次。⑤口腔清潔護理。保持患者口唇的濕潤，在每次進食后清理口腔和牙齒周圍的食物殘渣，使用漱口水清潔口腔；定期進行咽拭子培養(yǎng)，觀察口腔有無感染、潰瘍等，及時對癥處理。

1.3 觀察指標

綜合間接吞咽測試和直接吞咽測試評分，總分20 分，得分為20 分的無吞咽障礙，15-19 分為輕度吞咽障礙，10-14 分為中度吞咽障礙，0-9 分為重度吞咽障礙。對比兩組有吞咽功能障礙患者護理前、護理4 周時的吞咽功能評分以及相關并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0 軟件進行計數/計量資料的χ2/t檢驗，等級資料對比行Ridit 檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的吞咽障礙發(fā)生情況

見表1 可知，觀察組患者的吞咽障礙發(fā)生率77.27% 與對照組患者75.0% 之間差異不明顯，χ2=0.063，P＞0.05；而在吞咽障礙的發(fā)生嚴重程度上，觀察組患者明顯更為輕微，以輕度患者為主，而對照組患者則以中重度吞咽障礙為主，P＜0.05。

2.2 護理前后吞咽障礙患者的評分對比

兩組出現吞咽障礙的患者中，護理前、護理4周時，觀察組的吞咽功能評分均顯著高于對照組，P＜0.05。

表2 兩組發(fā)生吞咽障礙患者護理前后的吞咽功能評定對比

2.3 相關并發(fā)癥發(fā)生率對比

在發(fā)生吞咽障礙的患者中，觀察組的相關并發(fā)癥發(fā)生率5.88%明顯低于對照組患者24.24%，P＜0.05。

表3 兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

吞咽障礙是神經系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，如：腦卒中、帕金森病等，患者極容易并發(fā)吞咽障礙。在高血壓腦出血患者中，術后的吞咽障礙會直接影響到患者的生理狀態(tài)和心理狀態(tài)，影響到患者術后康復[2-3]。而吞咽障礙雖然危害大、發(fā)生率高，但是目前臨床上對其認識還不足，很多科室不重視對吞咽障礙的早期評測篩查，不利于早期干預吞咽障礙，不利于患者的早日康復。對高血壓腦出血患者行早期的吞咽障礙篩查，通過間接和直接的測試來評測，可以在患者床邊進行，患者清醒后即可開始，評測簡單、實用，且預測效率高，尤其適用于神經外科患者中[4]。過去臨床上常用的洼田飲水試驗評測吞咽功能方法上，單純以吞咽時間和嗆咳作為評測指標，較為粗糙；而本研究中的間接、直接吞咽試驗則涵蓋了構音檢查、自主咳嗽、飲水、吞糊試驗等，可以更加清楚、全面、客觀的反應出患者的吞咽功能，讓患者、家屬等對于吞咽障礙程度一目了然，有利于患者主動配合醫(yī)護人員的檢查和康復護理。通過早期篩查及早發(fā)現患者的吞咽功能障礙征兆，從而早期開展康復護理，通過多種吞咽功能康復訓練來預防肌群廢用性萎縮的發(fā)生，恢復吞咽反射的靈活度，預防誤吸、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生，及早恢復患者的吞咽功能[5-11]。本研究結果顯示：兩組患者的吞咽功能發(fā)生率差異不大，但觀察組患者的吞咽功能更輕微，指出及早的篩查有助于臨床醫(yī)師早期發(fā)現患者的吞咽功能障礙狀況，及早發(fā)現吞咽障礙的癥狀。同時通過早期的康復護理促使患者吞咽功能恢復，避免吞咽障礙引起的肺炎、嗆咳、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，促進患者早日康復。

表1 兩組患者吞咽障礙發(fā)生情況

綜上所述，對高血壓腦出血患者術后早期營養(yǎng)吞咽障礙篩查和康復護理具有十分重要的臨床價值，有助于早期發(fā)現并干預吞咽障礙，促進患者吞咽功能恢復，值得推廣。