王丹 夏凱愉 錢燕 陸寧潔 胡冠瓊 陳亦明

兒科學(xué)是一門研究小兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué)。兒科學(xué)作為二級(jí)學(xué)科，分科更細(xì)，專業(yè)性更強(qiáng)，臨床教學(xué)面臨很大挑戰(zhàn)，如何改革教學(xué)方式和內(nèi)容是目前面臨的實(shí)際問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)模式主要有以下3種：以課堂授課為主的模式（lecture-based learning，LBL）、以案例為基礎(chǔ)的模式（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)的模式（problem-based learning，PBL）。PBL及以PBL為主的教學(xué)法是以疾病為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)，已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育[1]。本文就PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在兒科學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用展開探討。

1 研究與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年9—12月，溫州醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)常規(guī)臨床醫(yī)學(xué)班（35名學(xué)生）和整合醫(yī)學(xué)教改班（30名學(xué)生）。常規(guī)臨床醫(yī)學(xué)班為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的LBL+CBL教學(xué)模式；整合醫(yī)學(xué)教改班為實(shí)驗(yàn)組，采用PBL+CBL教學(xué)模式。其中，對(duì)照組中，男生16人，女生19人，平均年齡為（22.7±1.1）歲；實(shí)驗(yàn)組中，男生14人，女生16人，平均年齡為（21.9±1.2）歲。兩組學(xué)生的性別、年齡對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

選擇經(jīng)PBL教學(xué)培訓(xùn)合格并有較高臨床水平的兒科學(xué)教師授課。教學(xué)模式取“兒高膽紅素血癥”為例。

1.2.1 對(duì)照組 采用LBL+CBL教學(xué)法，具體如下：教師對(duì)兒高膽紅素血癥的基本知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)的講解和歸納。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用PBL+CBL教學(xué)法，具體如下：授課前2天，教師將PBL病歷和思考題發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生查閱資料并準(zhǔn)備討論。思考題一般為教師針對(duì)本病例提前編寫的一些臨床工作實(shí)用性強(qiáng)的問題，如：兒高膽紅素血癥的發(fā)生機(jī)制是什么？病因有哪些？臨床表現(xiàn)有什么？實(shí)驗(yàn)室檢查如何？鑒別診斷如何？治療方法有哪些？光療指征是什么？換血指征是什么？預(yù)后如何？課前學(xué)生通過查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，對(duì)該疾病形成多種診斷假設(shè)。實(shí)習(xí)帶教過程中，教師組織學(xué)生主動(dòng)分析、相互討論和回答相關(guān)問題，使其作出診斷和鑒別診斷，并提出下一步的檢查及治療方案，評(píng)估預(yù)后；此過程中，帶教老師起引導(dǎo)作用，并不參與討論分析。最后，由學(xué)生代表作出病例總結(jié)，帶教老師進(jìn)行重點(diǎn)分析，并介紹該疾病防治的新觀點(diǎn)和新技術(shù)，引導(dǎo)學(xué)生深入理解問題[1-3]。

1.2.3 評(píng)估 實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，包括：理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，每項(xiàng)50分，總共100分；臨床實(shí)踐包括：病史采集、體格檢查、分析輔助檢查、疾病的診斷與鑒別診斷、選擇治療方案、預(yù)后等?？荚嚱Y(jié)束后進(jìn)行教學(xué)模式滿意度問卷調(diào)查，指標(biāo)包括：增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)科學(xué)的推理能力、加強(qiáng)分析解決問題的能力、增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解與掌握、有助于基礎(chǔ)聯(lián)系臨床和引導(dǎo)發(fā)散思維這6個(gè)方面。調(diào)查問卷按程度分為“滿意”和“不滿意”。之后根據(jù)學(xué)生意見和看法，進(jìn)行加強(qiáng)改正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合測(cè)評(píng)成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)和臨床技能成績(jī)分別（46.35±3.64）分和（47.10±2.34）分，均高于對(duì)照組的（39.13±4.07）分和（41.03±4.15）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生滿意度分別為96.7%、93.3%、100.0%、90.0%、100.0%和93.3%，高于對(duì)照組學(xué)生的77.1%、71.4%、77.1%、65.7%、71.4%和68.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）（見表1）。此外，部分學(xué)生提出了改進(jìn)意見，希望進(jìn)一步參與到臨床操作和追蹤隨訪中。

3 討論

兒科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容涉及面廣，與組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等多種基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系密切。同時(shí)，兒科學(xué)理論課時(shí)有限，很多教學(xué)內(nèi)容需要在臨床實(shí)習(xí)中開展。因此，兒科學(xué)臨床教學(xué)模式的選擇直接影響最終的教學(xué)效果。

傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式是以課堂講授基礎(chǔ)知識(shí)為主，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性；學(xué)生處于被動(dòng)地位，為了應(yīng)對(duì)考試而死記硬背，學(xué)生的發(fā)散性思維和創(chuàng)造力被制約，從而導(dǎo)致高分低能的尷尬[4]。在PBL教學(xué)模式中，知識(shí)的獲取來源于對(duì)問題的認(rèn)識(shí)和解決的過程。“圍繞問題來組織學(xué)習(xí)過程，問題是學(xué)習(xí)過程的起點(diǎn)”，是PBL教學(xué)的核心原則。因此，“問題”是PBL教學(xué)的關(guān)鍵因素。PBL教學(xué)中的“問題”是指需要被“解決”的問題，偏向于認(rèn)識(shí)上的分歧、需要解決的情境，需要學(xué)習(xí)者進(jìn)行分析、組合、實(shí)踐后，才能找出解決“問題”的答案[5-6]。就帶教老師而言，設(shè)置一個(gè)好的問題是成功實(shí)施PBL的第一步。一個(gè)好的問題不僅能夠提供醫(yī)學(xué)生一個(gè)開闊的多角度的探索空間，還能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)散性地思考問題，自我持續(xù)探究問題、尋找答案。因此，PBL教學(xué)模式對(duì)帶教老師的要求更高。兒科學(xué)帶教老師具備著雙重身份：兒科醫(yī)師和醫(yī)學(xué)老師，這就要求其精通兒科學(xué)醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，又要具備高超的授課技巧。PBL帶教老師作為一個(gè)學(xué)習(xí)引導(dǎo)者，應(yīng)該在授課時(shí)語(yǔ)言親切、教學(xué)生動(dòng)，雖然教學(xué)灌注本質(zhì)沒有發(fā)生改變，但灌注的過程更加有趣。這就要求帶教老師做到以下幾點(diǎn)：（1）課前充分準(zhǔn)備，找出關(guān)鍵“問題”，才能更好地控制帶教節(jié)奏，才能讓醫(yī)學(xué)生快速地融入PBL教學(xué)中；（2）教學(xué)時(shí)更多地結(jié)合兒科臨床特點(diǎn)，抓住重點(diǎn)，并根據(jù)醫(yī)學(xué)生的具體能力進(jìn)行配比組合，整體協(xié)調(diào)，及時(shí)察覺學(xué)生學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，因勢(shì)利導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)從“信息式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖Y(jié)構(gòu)式”，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)椤稗D(zhuǎn)化式”[7-8]。就醫(yī)學(xué)生而言，PBL教學(xué)立足于臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，相比于傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式，學(xué)生將在預(yù)習(xí)準(zhǔn)備過程中花費(fèi)更多的時(shí)間來收集資料。通過一次次PBL的帶教實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)了設(shè)置自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)、會(huì)有意識(shí)地反思自己的學(xué)習(xí)方式、明確自己的學(xué)習(xí)需求。雖然PBL教學(xué)在提高基礎(chǔ)理論和知識(shí)方面的優(yōu)勢(shì)不明顯，但是會(huì)減少臨床醫(yī)學(xué)生高分低能現(xiàn)象的發(fā)生。

CBL常作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補(bǔ)充，其教學(xué)程序較為簡(jiǎn)單，學(xué)生可以從討論某一個(gè)臨床真實(shí)病例開始，經(jīng)過數(shù)次課堂討論即可達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[9]。CBL教學(xué)知識(shí)面較窄，不能形成系統(tǒng)的知識(shí)體系。但CBL教學(xué)模式可以營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，其具體優(yōu)點(diǎn)為：（1）學(xué)生自我獲取知識(shí)、融會(huì)貫通和學(xué)以致用；（2）培養(yǎng)了正確的臨床分析能力和語(yǔ)言表達(dá)能力；（3）結(jié)合臨床真實(shí)案例能有效地提高學(xué)生的興趣，減少跑題[7]。因此，CBL教學(xué)法能夠引導(dǎo)學(xué)生參與到臨床情景中，把被動(dòng)接收知識(shí)的學(xué)生變成主動(dòng)分析病例的臨床一線醫(yī)師，有利于促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)際問題處理能力的發(fā)展。

表1 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果

本研究以PBL教學(xué)為切入點(diǎn)，結(jié)合CBL教學(xué)，在討論式臨床帶教中，醫(yī)學(xué)生圍繞某一個(gè)真實(shí)典型案例的診斷、治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)人文等方面進(jìn)行探索性學(xué)習(xí)。教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行大膽思考、提出問題、建立假設(shè)、主動(dòng)求證，引導(dǎo)學(xué)生建立發(fā)散性或辯證性思維[10-12]。根據(jù)考核成績(jī)和問卷調(diào)查結(jié)果，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式更具有優(yōu)勢(shì)。因此，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情、豐富教學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床緊密結(jié)合，提高了教學(xué)效果。