黃茹，盧訊文，徐艷文

國(guó)際康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，CARF)是公認(rèn)的全球康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)桿[1]。但眾所周知，每個(gè)國(guó)家都有自己的國(guó)情特點(diǎn)，并非照搬國(guó)際要求就一定會(huì)達(dá)到高質(zhì)量的治療效果及管理效果。所以，本研究主要探討按照CARF理念指導(dǎo)下的工傷職業(yè)康復(fù)模式是否適合中國(guó)國(guó)情，對(duì)我國(guó)的工傷職業(yè)康復(fù)發(fā)展有實(shí)質(zhì)性指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院的病人，職業(yè)康復(fù)科病人129例,歸為A組，非職業(yè)康復(fù)科病人選取125例，歸為B組。入選標(biāo)準(zhǔn)：病人知情并同意參加相關(guān)的評(píng)估并提供相關(guān)資料；愿意參加研究并同意接受3個(gè)月后的電話；身體功能已經(jīng)達(dá)到參加職業(yè)康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)；住院時(shí)間為1～2個(gè)月。目前國(guó)際通用的，身體功能符合參加職業(yè)康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)包括：①骨折經(jīng)過治療，骨折愈合情況已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，傷口已經(jīng)愈合或大部分愈合者；②手外傷傷口已結(jié)痂無出血、外露；無明顯的紅腫熱痛等急性損傷癥狀；無鋼針外露或支架外固定，手部功能部分或大部分受限者；③燒傷Ⅰ、Ⅱ度燒傷疤痕增生停止，或Ⅲ度燒傷疤痕已成熟并肢體功能大部分保留者；④腦外傷肢體功能大部分恢復(fù)，沒有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和相關(guān)禁忌癥者；⑤神經(jīng)肌肉損傷經(jīng)治療及康復(fù)，身體功能穩(wěn)定，ADL自理或大部分自理，無相關(guān)禁忌癥者；⑥截肢身體功能穩(wěn)定，ADL自理或大部分自理，無相關(guān)禁忌癥者；⑦腰背損傷身體功能穩(wěn)定，無相關(guān)禁忌癥者；⑧脊柱、脊髓損傷傷情已穩(wěn)定，上肢功能部分或大部分保留，ADL自理或大部分自理，無相關(guān)禁忌癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙及年齡>60歲；身體條件不符合職業(yè)康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)；不同意參加本研究。A組：男94例，女35例，平均年齡(37.83±9.51)歲；平均病程(268.56±167.99)d。B組：男94 例，女31例，平均年齡(39.02±10.26)歲，平均病程(265.20±151.05)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①A組是按“治療師、病人及雇主多方參與；參與者的知情權(quán)；以病人為中心”的CARF理念指導(dǎo)下的職業(yè)康復(fù)模式進(jìn)行康復(fù)[2-3]：CARF的核心理念為“以病人為中心”，實(shí)踐方法是“環(huán)境評(píng)估——制度政策——患者及其他利益相關(guān)者獲取意見和建議——完善計(jì)劃——總結(jié)結(jié)果——效應(yīng)改變”。根據(jù)該實(shí)踐方法具體職業(yè)康復(fù)模式為：入院時(shí)由專業(yè)的社工打電話給病人的雇主告知其目前的身體功能恢復(fù)情況，并詢問雇主對(duì)病人工作安排計(jì)劃。如何根據(jù)雇主的計(jì)劃、病人的意愿及治療師職業(yè)能力評(píng)估的結(jié)果設(shè)計(jì)病人工作強(qiáng)化訓(xùn)練方案，并在過程中不斷地根據(jù)個(gè)案的意愿及存在困難進(jìn)行訓(xùn)練方案的微調(diào)整。在病人即將出院前1周內(nèi)去到其公司，在現(xiàn)場(chǎng)在工作崗位現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行工作任務(wù)的操作過程中，評(píng)估工人完成某項(xiàng)工作任務(wù)的能力。評(píng)估內(nèi)容包括完成某項(xiàng)工作所需要的基本功能、身體能力、心理社會(huì)因素、認(rèn)知因素、使用的工具及機(jī)器[4]，同時(shí)描述該項(xiàng)工作的工作環(huán)境、危險(xiǎn)因素以及在競(jìng)爭(zhēng)性工作環(huán)境中的壓力因素。最后根據(jù)評(píng)估的結(jié)果再次進(jìn)行工作安置協(xié)調(diào)，與病人、雇主一起確定病人的工作崗位，病人出院之后返回該崗位工作。②B組按傳統(tǒng)的職業(yè)康復(fù)模式進(jìn)行康復(fù)[5]：入院時(shí)治療師給予病人職業(yè)能力評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)工作強(qiáng)化訓(xùn)練方案，每天進(jìn)行1h的工作強(qiáng)化訓(xùn)練,即根據(jù)病人返回其工作崗位仍無法完成的工作內(nèi)容設(shè)計(jì)個(gè)體化的方案，通過模擬病人的工作環(huán)境、工具和工作任務(wù)，循序漸進(jìn)地安排病人進(jìn)行工作活動(dòng)訓(xùn)練。病人出院之后返回該工作崗位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別收集2組康復(fù)前后的就業(yè)意愿、復(fù)工情況及雇傭關(guān)系等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。 ①出院時(shí)就業(yè)意愿：使用的量表為經(jīng)由徐艷文等[6]改良后信度及效度經(jīng)過驗(yàn)證的林氏就業(yè)準(zhǔn)備評(píng)估量表(the Lam Assessment of Stages of Employment Readiness, LASER)。該表主要是評(píng)估病人現(xiàn)階段的就業(yè)意愿，有18個(gè)問題，每道題有5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)分別代表1～5分，病人根據(jù)自己現(xiàn)階段想法每道題選擇一個(gè)選項(xiàng)。最后按規(guī)則算出哪個(gè)階段得分比率最高，該病人就業(yè)意愿就屬于相應(yīng)階段：考慮前階段、考慮階段、準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段。②復(fù)工情況：病人出院3個(gè)月之后電話隨訪病人就業(yè)情況，在電話隨訪里，受訪者會(huì)被問及當(dāng)前就業(yè)狀態(tài)，返回原崗位、不同崗位及再就業(yè)歸為已復(fù)工(記1分)和未復(fù)工(記0分)。電話隨訪由專業(yè)社工完成，用時(shí)約10min。③雇傭關(guān)系：通過與參加者面談搜集資料，將雇傭關(guān)系分為3個(gè)層面：好(受傷到目前為止沒有發(fā)生過矛盾)，記2分；一般，有矛盾，關(guān)系未破裂(受傷到目前為止發(fā)生過矛盾，但是尚未未破裂)，記1分；較差，關(guān)系破裂(受傷到目前為止發(fā)生過矛盾，而且要打官司或勞動(dòng)仲裁)，記0分。

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，A組病人出院時(shí)的就業(yè)意愿及復(fù)工情況均明顯高于B組(P<0.05)，雇傭關(guān)系2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組就業(yè)意愿、復(fù)工情況及雇傭關(guān)系比較 分，

與B組比較，aP<0.05

3 討論

CARF是公認(rèn)的全球康復(fù)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)桿，是國(guó)際康復(fù)行業(yè)內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)。CARF的核心理念是“以患者為中心”。職業(yè)康復(fù)來源于醫(yī)療康復(fù)，但又有其不同的地方，由其特點(diǎn)，決定了在職業(yè)康復(fù)的干預(yù)里面會(huì)有更多的利益相關(guān)者(例如雇主)，雇主在整個(gè)職業(yè)康復(fù)中的影響很大。所以其理念在核心理念的基礎(chǔ)上還會(huì)強(qiáng)調(diào)：治療師、病人及雇主多方參與；參與者的知情權(quán)[3-4]。綜上，職業(yè)康復(fù)的理念包括治療師、病人及雇主多方參與；參與者的知情權(quán)；以病人為中心。

根據(jù)這個(gè)認(rèn)證的要求，職業(yè)康復(fù)的治療模式也調(diào)整為：參與者的知情權(quán)，這個(gè)主要是體現(xiàn)在對(duì)病人及雇主的宣教：病人在入院時(shí)，治療師經(jīng)過專業(yè)的職業(yè)能力評(píng)估之后，會(huì)及時(shí)地將其情況告知雇主及病人；病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)工作評(píng)估之后，會(huì)對(duì)雇主進(jìn)行病人職業(yè)能力情況宣教及對(duì)工作環(huán)境情況改良的宣教；病人出院時(shí)，治療師需要告知雇主和病人該病人合適的工作崗位。由于雇主是非醫(yī)療專業(yè)的，大部分對(duì)其雇員的病情進(jìn)展不了解，據(jù)2011年某研究調(diào)查，78%的雇主認(rèn)為其工傷的雇員康復(fù)時(shí)間超過實(shí)際需要的康復(fù)時(shí)間，從而對(duì)工傷病人的印象大大降低[7]。通過對(duì)雇主宣教病人的病情進(jìn)展及康復(fù)結(jié)果，可以大大地降低雇主對(duì)病人的誤解，提高雙方的良好印象，從而提高工作安置情況，提高復(fù)工率。

而治療師、病人及雇主多方參與的模式主要是體現(xiàn)在工作崗位的評(píng)估、工作崗位的調(diào)整、工作崗位的確定是通過職業(yè)能力評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估、工作安置協(xié)調(diào)三種方式完成，而這些評(píng)估都需要治療師、病人及雇主共同參與。此模式主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在由于工作崗位是三方是在客觀評(píng)估的基礎(chǔ)互相協(xié)商確定的結(jié)果，也就是最后大家都能接受的一個(gè)結(jié)果，接受程度會(huì)更高，最后復(fù)工的幾率更高，可以有效地提高復(fù)工率。

目前國(guó)際上普遍將出院時(shí)患者的就業(yè)意愿分為四個(gè)階段，每個(gè)階段的特征如下。①考慮前階段：受傷患者對(duì)于今后工作問題根本沒有任何準(zhǔn)備；相應(yīng)在行為上，受傷患者可能覺得自己被“強(qiáng)迫”接受職業(yè)康復(fù)的治療和訓(xùn)練，實(shí)際上他們可能期望改變外在的環(huán)境或系統(tǒng)，而不是改變自己。②考慮階段：受傷工人已經(jīng)開始意識(shí)到問題的存在，開始考慮轉(zhuǎn)變或嘗試，但是，沒有決定或下決心去改變；該階段對(duì)于受傷工人來說處于猶豫和權(quán)衡利弊之間。③準(zhǔn)備階段：受傷工人意圖在不久的未來重返工作崗位，但沒有獲得成功；他們可能付出努力去找工作，但是沒有達(dá)到就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。④行動(dòng)階段：受傷工人面對(duì)問題有明顯的行為改變，如準(zhǔn)備如何面試和投簡(jiǎn)歷、主動(dòng)與前雇主溝通工作上安排的事宜等；他們已經(jīng)準(zhǔn)備好重返工作崗位[8]。

而以病人為中心的模式主要是體現(xiàn)在整個(gè)職業(yè)康復(fù)過程中，包括職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練調(diào)整、工作崗位的安置都是幫助病人解決其矛盾的問題，幫助其做決定，這就可以大大提高病人對(duì)工作的滿意程度、就業(yè)信心，讓其能有期望復(fù)工，有效地推動(dòng)病人往高的就業(yè)意愿方向發(fā)展，從而提高就業(yè)意愿。據(jù)研究，影響工傷病人與雇主之間關(guān)系最重要的因素是勞資關(guān)系[9]，而這個(gè)問題都是由相關(guān)法律法規(guī)及公司的規(guī)定所決定，而職業(yè)康復(fù)不涉及這一部分關(guān)系的處理，所以無論職業(yè)康復(fù)的模式如何更改都無法對(duì)工傷病人與雇主之間的關(guān)系產(chǎn)生決定性的影響。

綜上，我們可以認(rèn)為CARF理念指導(dǎo)下的工作模式可以提高病人的就業(yè)意愿及就業(yè)率，但是對(duì)改善雇傭關(guān)系無特別顯著的作用。同時(shí)，雖然職業(yè)康復(fù)有自己的專門的治療模式，但CARF的康復(fù)治療模式卻是其基礎(chǔ)，這就包括了：“早期的康復(fù)干預(yù)；科學(xué)的功能評(píng)估；團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為患者提供有針對(duì)性、個(gè)性化的治療方案；多學(xué)科合作，恢復(fù)患者的獨(dú)立生活能力；一站式康復(fù)服務(wù)，以滿足不同程度，不同需求的患者；終身康復(fù)保健服務(wù)，定期隨訪，跟蹤鞏固康復(fù)效果；心理的康復(fù)與身體的康復(fù)同時(shí)進(jìn)行；倡導(dǎo)家庭成員的參與與配合，為家庭成員提供康復(fù)配合指導(dǎo)。職業(yè)康復(fù)是工傷患者回歸工作的最后一步，如果在其病情未到達(dá)合適復(fù)工的階段，并不建議過早進(jìn)行職業(yè)康復(fù)治療。并且中國(guó)的社會(huì)文化與其他國(guó)家會(huì)有很多不一樣的特點(diǎn)，很多的工作介入方式不適宜照搬國(guó)外的模式，需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。CARF理念下職業(yè)康復(fù)模式理論適合中國(guó)國(guó)情，但其具體的工作方式需要根據(jù)中國(guó)的國(guó)情制定之后更適合在我國(guó)推廣。