張英，廖維靖，郝赤子

腦卒中患者存活者中，大多數(shù)遺留上肢運動功能障礙[1]，并且上肢功能的恢復(fù)往往落后于下肢，導(dǎo)致日常生活活動能力下降，影響患者的生活質(zhì)量[2]，給患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟壓力及心理負擔[3]。作業(yè)治療對恢復(fù)上肢功能中有一定的療效，但是往往需要相對較長的治療時間。為了進一步提高腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)，提高生活自理能力，尋找高效、安全、可靠的治療方法是解決問題的關(guān)鍵[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療的一種非侵入性、無創(chuàng)、無痛的新技術(shù)[5]。動物研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激可直接刺激大腦皮層，促進因上肢運動功能區(qū)域局部損害導(dǎo)致的上肢運動功能的康復(fù)[6]。臨床研究顯示，rTMS可改善腦卒中慢性期患者大腦運動皮質(zhì)興奮性和上肢運動功能[7]。經(jīng)過文獻回顧筆者發(fā)現(xiàn)，目前將rTMS與作業(yè)治療聯(lián)合用于改善腦卒中運動功能的研究鮮見報道，本研究通過觀察rTMS聯(lián)合作業(yè)療法對腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)的影響，為腦卒中患者的臨床治療提供優(yōu)化方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2017年11月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者60例，入選病例符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[8]，均經(jīng)CT或MRI確診。入選標準：首次發(fā)病，且病情穩(wěn)定，無嚴重心、肝、腎等臟器疾??；年齡30～75歲；無嚴重的意識障礙及交流障礙；患側(cè)上肢Bruunstrom分期2～4期；病程<3個月；既往無癲癇病史、精神病史或家族史；無起搏器或其他金屬植入設(shè)備。排除標準：帶心臟起搏器者及耳蝸植入物者；有顱內(nèi)壓增高者；有癲癇病史及癲癇病家族史者；孕婦、兒童及不能表達自己感覺者；上肢嚴重痙攣或攣縮者。將入選腦卒中患者60例隨機分為治療組和對照組各30例。入選時2組患者的年齡、性別、病變性質(zhì)及康復(fù)介入的時間等無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 入選時2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者僅給予常規(guī)作業(yè)治療，具體內(nèi)容包括：①維持正常的關(guān)節(jié)活動度，防止肩關(guān)節(jié)半脫位(在Bobath 握手狀態(tài)下利用健側(cè)肢體幫助患側(cè)上肢完成肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的運動)；②上肢運動控制訓(xùn)練(肩胛骨主動運動訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)的主動背伸、手指抓握訓(xùn)練)；③關(guān)鍵肌群的肌力訓(xùn)練抑制屈肌肌張力的升高；④日常生活活動能力的訓(xùn)練(更衣、進食、轉(zhuǎn)移、入廁)。上述訓(xùn)練每天1次，每次45 min，每周5次，10d為1個療程，共2個療程。觀察組患者在作業(yè)治療的基礎(chǔ)上給予rTMS治療，選用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY-1磁刺激器，采用圓形線圈(直徑125mm)，刺激健側(cè)大腦半球第一軀體運動區(qū)(M1)，磁刺激頻率為1Hz，90%運動閾值刺激強度，每個序列10個脈沖，序列間隔時間為2s，共1200個脈沖，刺激時間為20min，每天1次，每周5次，10d為1個療程，共2個療程。治療時患者取舒適靠坐位，肌肉放松，頭部不可移動，使用體表定位帽定位。

1.3 評定標準 治療前后分別采用以下評定方法進行評定。①采用簡式Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)上肢分：此量表用來對上肢的運動功能進行評定。包括腱反射、肩、肘、腕、手指的協(xié)同運動以及分離運動等共10個項目(33個條目)，總分為66分。評分標準：0分為不能完成；1分為部分完成；2分為順利完成(2分意味著此項功能正常)。最終獲得的總分數(shù)越高表示上肢運動功能越好，主要分為嚴重、明顯、重度、輕度4個等級。此量表具有良好的信度和效度，是高度推薦的臨床及科研中評定腦卒中后運動功能的量表[9]。②偏癱上肢功能測試-香港版(Hong Kong edition of functional test for the hemiplegic upper extremity,FTHUE-HK): 此量表是由偏癱上肢功能測試(Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity，F(xiàn)THUE)翻譯并轉(zhuǎn)化而來。FTHUE是根據(jù)Brunnstrom上肢及手部功能恢復(fù)理論由Wilson，Baker和Craddock于1984年設(shè)計[10]，而FTHUE-HK考慮了中國人的手部功能并做了相應(yīng)調(diào)整。整套測試由12個項目組成，并根據(jù)其復(fù)雜程度(運動技能、感覺、認知能力、判斷力和一般偏癱上肢的復(fù)原趨勢)而劃分為7個級別，每個級別有1～2項上肢活動組成，需同時完成此兩項活動方可認為患者的上肢功能已達到此級別。具體評定內(nèi)容包括：1級，無任何活動；2級，聯(lián)合反應(yīng)、患手放在大腿上；3級，健手將衣服塞進褲子里時提患側(cè)手臂、提著袋子；4級，穩(wěn)定瓶蓋、濕毛巾擰干；5級，拿起和移動小木塊、用勺子進食； 6級，提舉盒子、用杯子喝水；7級，用鑰匙開鎖頭、操控筷子(利手)或操控夾子(非利手)。將1～6級轉(zhuǎn)為1～6分來計算，評定時，由治療師示范患者做所需完成的活動，評定至患者已不能做出此活動或已達到最高級別為止，并記錄患者的上肢功能級別。級別越高表示患者在日常生活任務(wù)中使用上肢的能力越強[11]。該量表簡便實用，適用于評定腦卒中后上肢功能狀況，且具有良好的效度和信度[12]。③日常生活活動能力：采用改良的Barthel指數(shù)量表( The Modified Barthel Index，MBI )進行評定[13]，此量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣等10項內(nèi)容，每項內(nèi)容根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為4個功能等級，總分100分。得分越高，獨立性越強，依賴性越小。

2 結(jié)果

治療過程中，治療組有2例患者脫落，對照組有1例患者脫落，脫失率分別為6.0%和3.0%。治療組有 1例患者在測量運動閾值時出現(xiàn)1次一過性輕度頭痛，疼痛持續(xù)時間約 3min，后癥狀自行緩解。2組患者在治療時均未發(fā)生癲癇或產(chǎn)生其他不適癥狀。

治療前，2組患者FMA上肢運動評分、FTHUE-HK分級及MBI評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者經(jīng)過4周治療后，F(xiàn)MA上肢運動評分、FTHUE-HK分級及MBI評分較治療前顯著提高(均P<0.05)，且治療組明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者上肢FMA、FTHVE-HK、MBI評定比較 分,

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點。腦卒中后患者上肢功能的恢復(fù)往往較步行功能的恢復(fù)更為緩慢，因此，尋求更為有效的康復(fù)治療手段來促進腦卒中患者上肢運動功能的恢復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域的熱點話題[14-15]。目前，作業(yè)治療通過提供針對性的設(shè)計和應(yīng)用功能性的作業(yè)活動以提高患者ADL能力及生活質(zhì)量，成為了改善腦卒中患者上肢功能、ADL功能及認知功能的重要康復(fù)干預(yù)方法[16]。

腦具有可塑性，腦卒中后，腦皮層會通過結(jié)構(gòu)和功能重組恢復(fù)運動功能[17]。運動可促進腦的可塑性；腦卒中后，大腦半球間相互抑制平衡被打破，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的交互性半球間抑制增強，從而影響卒中后運動功能恢復(fù)。提高大腦患側(cè)半球興奮性或降低健側(cè)半球興奮性可恢復(fù)大腦半球間平衡狀態(tài)，可以改善腦卒中后患側(cè)肢體的運動功能[18]。

rTMS是1992年在經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是一種新的神經(jīng)生理電技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)傷、操作簡單、安全的特點，被稱為綠色治療方法。臨床多用于腦卒中、抑郁癥、昏迷和帕金森病等的治療并取得肯定的療效[19]。目前普遍認為rTMS其主要的作用機理有：①能提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，引起局部腦血流速度及血流量的增加，促進神經(jīng)細胞的生長[20]；②影響神經(jīng)系統(tǒng)對信號的處理過程包括神經(jīng)的突觸抑制、突觸興奮及突觸的可塑性[21-23]；③利用半球間抑制效應(yīng)雙向調(diào)節(jié)大腦的興奮性來維持半球間興奮性平衡以促進受損皮質(zhì)的自我修復(fù)和再生[24]。在臨床上，針對rTMS的刺激部位和刺激參數(shù)也進行了相應(yīng)的研究。沈瑩等[25]的研究結(jié)果顯示不同頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于腦梗死患者健側(cè)半球均可明顯提高患側(cè)腦區(qū)運動皮質(zhì)的興奮性，促進患側(cè)上肢功能的恢復(fù)，且低頻率的刺激對提高患側(cè)運動皮質(zhì)的興奮性最有效；趙利娜等[26]的研究也顯示1Hz rTMS 刺激健側(cè)皮層M1區(qū)能夠改善缺血性腦卒中后偏癱上肢的運動功能。而楊劍等[7]采用10Hz的高頻rTMS，刺激部位為患側(cè)大腦的M1區(qū)。

在本研究中，我們納入患者為病程<3個月的恢復(fù)期腦卒中患者，這是因為此期間神經(jīng)功能可塑性潛力更大。rTMS采用的刺激頻率為1Hz，刺激部位為健側(cè)半球，此種治療方案是目前針對腦卒中運動功能障礙患者被認為最好且最安全的方案[27]。本研究結(jié)果表明， rTMS與作業(yè)治療相結(jié)合能顯著促進腦卒中患者上肢運動功能的恢復(fù)。需要指出的是，本研究僅觀察了rTMS聯(lián)合作業(yè)治療對恢復(fù)期腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)的短期療效，而對慢性期患者，以及長期療效等仍待進一步研究。