柳方方，周敬杰，張明，翟宏偉，陳偉

肩袖撕裂(Rotator Cuff Tear，RCT)是成人肩關節(jié)疼痛和功能障礙的最常見原因之一[1]，臨床表現(xiàn)主要以肩關節(jié)疼痛、主動活動受限、肩周肌群力量減弱及肌肉萎縮等為特征[2-3]。由于人口老齡化日益加劇、錯誤的日常體育鍛煉方式，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。許多研究表明，70歲的人群中,有近30%的人存在RCT[4-5]。肩袖肌群在維持肩關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定和保證肩關節(jié)主動運動方面起著重要作用。肩袖撕裂后，患側肩關節(jié)活動明顯受限，嚴重影響患者的日常生活能力[6]。隨著外科手術技術的長足發(fā)展，關節(jié)鏡下肩袖修復術已成為治療肩袖損傷的金標準[7]。目前肩袖術后康復的關注度主要集中在早期恢復功能活動方面，而較少關注到因本體感覺缺失對肩關節(jié)功能性穩(wěn)定造成的負面影響。本研究旨在探討本體感覺訓練對肩袖損傷關節(jié)鏡術后患者肩關節(jié)功能恢復的臨床療效。詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州市康復醫(yī)院2017年7月～2018年7月門診和住院收治且符合標準的關節(jié)鏡下肩袖修復術患者50例，入選標準：肩袖損傷并接受關節(jié)鏡下肩袖修復術者；年齡35～65歲；術后7～12周；手術切口恢復良好，無感染、化膿；患側肩關節(jié)既往無手術外傷史；意識清楚，依從性較好，能完成規(guī)定訓練動作并堅持訓練、定期復查者；患者本人簽署知情同意書。肩袖損傷Gerber分型[8]：1型，部分肩袖損傷，損傷未通過肌肉全層；2型，中小型肩袖損傷，僅涉及一條肌腱；3型，巨大肩袖損傷，涉及兩條或兩條以上肌腱；4型，巨大且不可修復肩袖損傷。排除標準：合并骨折的患者；合并嚴重心臟病、原發(fā)性高血壓等內(nèi)科疾病及精神創(chuàng)傷、認知功能障礙者；無法耐受或接受本體感覺訓練者；依從性差不愿配合康復訓練者。50例患者隨機分為觀察組和對照組。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規(guī)治療方法，包括中藥熏蒸治療、物理因子治療、關節(jié)松動術及運動療法等，觀察組在此基礎上增加本體感覺訓練。所有訓練每周5次，療程8周。①中藥熏蒸治療[9]：采用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司 HB-300型中藥熏藥機，中藥配方采用徐州市康復醫(yī)院水療部特制中藥熏洗方：透骨草20g、 伸筋草20g、威靈仙20g、劉寄奴20g、紅花10g、艾葉20g、土鱉蟲20g、川芎20g、畢撥20g、懷牛膝20g，將上述中草藥放入中藥熏藥機，加入1000ml水煮沸，待溫度適宜后對準肩關節(jié)位置進行熏蒸，依據(jù)患者承受溫度不同調整距離，一般為30～50cm。每日1次，每次20min。②物理因子治療：超聲波療法，采用移動法，耦合劑均勻涂抹于患側肩關節(jié)，聲頭輕壓接觸皮膚，緩慢往返或回旋移動，速度一般為2～3cm/s，頻率為1MHz，輸出強度為0.75～1.00W/cm2，每日1次，每次10min，15次為1個療程，2個療程之間間隔1周； 低頻電治療，采用北京寶潤佳科技有限公司生產(chǎn)的中低頻電腦康復治療儀CRI-A型，將電極片置于肩周肌群肌腹上，電流強度在20～40mA，以能產(chǎn)生可見的最弱肌肉收縮跳動且無明顯不適(如疼痛、針刺、燒灼感等)為宜。每日1次，每次15～20min。③關節(jié)松動術：關節(jié)松動術應于中藥熏蒸后待肩周肌群完全放松進行[10]?；颊呷⊙雠P位或坐位，治療師根據(jù)患者術后肩關節(jié)功能恢復情況，有選擇性地在盂肱關節(jié)面之間行分離牽引、長軸牽引、滾動、后前位或前后位滑動、旋前或旋后滑動等手法，循序漸進，以達到緩解疼痛、增加關節(jié)活動度的目的，每項動作持續(xù)10s，間歇5s，重復5次。④運動療法：力量訓練，利用Thera-Band彈力帶行肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋方向肌力訓練，由離心助力方式逐漸過渡到向心抗阻方式；聳肩和擴胸主動運動；每日2次，每次20個；雙上肢置于床面行等長收縮，患肢置于墻面順時針轉向；雙膝跪位，雙手置于平衡球上，向前后左右4個方向轉動；以上訓練每日2次，每次10min；姿勢矯正教育和柔韌性訓練，提高肩關節(jié)的靈活性和軟組織柔韌性，每日2次，每次3組，每組 15～20 個；日常生活活動訓練，采用作業(yè)治療方式，鼓勵患者多利用患側上肢參與日?；顒?，如粉刷、繪畫等，每日2次。⑤本體感覺訓練：a.神經(jīng)肌肉促進練習(Prioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)：利用對角線模式的組合運動進行上肢功能訓練：患手分別摸對側耳朵和同側褲兜，后期可借助彈性橡皮筋以增加阻力做類似拔劍、插劍動作；肩胛骨拉伸技術：通過肩胛骨的快速拉伸，激活周圍較弱肌群。b.閉鏈運動(Closed Kinetic Chain exercise，CKC)：利用巴氏球行閉鏈穩(wěn)定性練習，以上訓練均每日2次，每次20個。 c.BodyBlade振顫棒訓練：患側上肢緊握振顫棒中點，在肩前屈、外展方向輕輕抖動振顫棒。利用振顫棒的回彈力引起關節(jié)和肌腱在空間中微小振動，激活肩關節(jié)周圍軟組織的本體感受器，每日2次，每次10～15min。

1.3 評定標準 ①2組患者均在治療前及治療8周后采用功能獨立性測量(Functional Indenpence Measure,FIM)量表中的"自理能力"一項進行評定。自理能力由進食、梳洗裝飾、洗澡、穿褲子、穿上衣、上廁所6項組成。評分7分制，最高7分，最低1分，得分越高表明功能恢復越好。②2組患者均在治療前、治療4及8周后采用Constant-Murley評分系統(tǒng)(Constant-Murley Score，CMS) 評估其效果[11]。分別由疼痛(15分)、日?；顒庸δ?20分)、關節(jié)活動范圍(包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋4個項目，共40分)和肌力(25分)，共4個子量表組成，總分100分，分數(shù)越高表明肩關節(jié)功能越好。其中客觀評價指標有關節(jié)活動范圍和肌力測量(共65分)；主觀評價指標有疼痛和日?；顒庸δ?共35分)。CMS量表中前屈和外展度數(shù)(均為主動關節(jié)活動度)的測量采用英國Biometics公司生產(chǎn)的Elink電子量角器。

2 結果

治療8周后，2組患者FIM評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

治療4及8周后，2組患者CMS總分及各分項目評分均較治療前呈逐漸上升趨勢(均P<0.05)；治療4周后，2組CMS評分中疼痛、外展和肌力比較無顯著性差異，日?；顒庸δ堋㈥P節(jié)活動范圍(前屈、外旋、內(nèi)旋)及CMS總分比較均有顯著性差異(均P<0.05)；治療8周后，觀察組CMS總分及各分項目評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前及治療8周后FIM評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

本體感受器在關節(jié)動態(tài)運動過程中對其穩(wěn)定性的運動控制作用的具體機制尚未明確,但各種證據(jù)均表明，本體感受器對運動控制的重要性是毋庸置疑的[12]。肩袖撕裂修復后，本體感覺發(fā)生不同程度的缺失[13-14]，對肩周肌群的運動控制功能減弱[15]。有研究指出，本體感覺可使肩關節(jié)功能更好或更快地恢復正常[16]。良好的本體感受可有效地降低在日?；顒泳毩晻r受傷的風險。

本研究對照組實施常規(guī)康復訓練，主要注重對肩周肌肉力量和關節(jié)活動范圍進行訓練，以恢復關節(jié)功能。觀察組在常規(guī)治療的基礎上加入本體感覺訓練，更加強調術后關節(jié)穩(wěn)定控制能力的鍛煉，以期達到更好的恢復效果[17]。PNF訓練是通過刺激人體本體感受器，來激活和募集最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動，達到促進相關神經(jīng)肌肉反應，該技術還可調整感覺神經(jīng)的興奮性，使肌肉以正常的運動方式進行活動。閉鏈運動是指肢體遠端固定、并承受身體重量而近端關節(jié)活動，其中巴氏球站立位撐墻是應用較廣泛的一種肩關節(jié)閉鏈運動。訓練時，肌肉、骨骼、肌腱、韌帶、關節(jié)囊都承受一定負荷，對關節(jié)及其周圍組織的本體感受器的刺激更明顯。Bodyblade振顫棒核心是快速收縮技術，可以自動使肌肉每分鐘收縮270次。振顫棒常用于運動員日常訓練，可明顯提高比賽成績。表明對于正常人而言，振顫棒訓練對運動功能的提高是有一定幫助的，但將其應用于患者功能恢復的研究很少，國內(nèi)也并未發(fā)現(xiàn)類似相關報道。受到這一啟發(fā)，本研究將Bodyblade振顫棒加入觀察組的訓練方案中。在訓練過程中，患側上肢緊握振顫棒進行抖動，抖動幅度越大、阻力越大，利用振顫棒的回彈力引起關節(jié)和肌腱在空間中微小振動，可有效訓練肩關節(jié)周圍核心肌群力量與關節(jié)穩(wěn)定性、刺激本體感覺、神經(jīng)系統(tǒng)以及相關運動鏈，尤為適合肩袖術后患者的康復訓練。Buteau等[18]在應用Bodyblade振顫棒對盂肱關節(jié)不穩(wěn)定的患者進行訓練時，對動作進行了多樣化處理。要求患者腰部置于平衡球上，以模擬蝶泳的姿勢抖動振顫棒。

表3 2組患者訓練前后CMS量表評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

結果表明受試者肩關節(jié)功能得到了極大的提升，說明訓練方式的多樣化可以更好地提升關節(jié)功能效果。

本研究結果顯示，訓練4周后2組患者疼痛、外展和肌力無顯著性差異，日常活動功能、關節(jié)活動范圍和CMS總分均有顯著性差異。隨著患者堅持康復訓練以及強化本體感覺訓練，觀察組訓練8周后較對照組在疼痛、日?；顒庸δ?、 關節(jié)活動范圍、肌力和Constant總分方面均有顯著性差異。本研究中，觀察組早期并未在疼痛、外展和肌力方面較對照組表現(xiàn)出差異，而在訓練8周后較對照組體現(xiàn)出優(yōu)勢，表明本體感覺訓練隨著時間延長，改善肩關節(jié)功能的療效可顯著增加?？祻陀枱挼寞熜ё罱K應反映在改善患者日常功能上，治療8周后，觀察組FIM總分較對照組總分有明顯差異，說明加強本體感覺訓練較常規(guī)康復治療對于患者日常生活能力的提高是有較大意義的。觀察組與對照組經(jīng)統(tǒng)計學分析得出組間均數(shù)差異較小。分析整個研究，我們總結了以下三點原因：①與患者術后介入康復時間有關：本研究的病人納入組為術后7～12周，術后前6周患者自行在家行康復訓練，這其中不排除患者因依從性不佳而導致后期入院康復效果差。肩關節(jié)鏡術后康復應遵循循序漸進、個體化原則?；颊咴缙诓徽?guī)的康復給后續(xù)的康復訓練帶來一定的消極影響；②某些年齡較大的患者因為對自身功能恢復的要求不高而降低訓練強度，導致肩關節(jié)發(fā)生粘連，恢復效果不佳；③肩袖損傷關節(jié)鏡術后患者的第一主訴為疼痛，尤以夜間為甚，疼痛使患者的睡眠質量下降，易產(chǎn)生焦慮感，這極大地影響了患者對疾病的康復信心和治療的配合程度。后期我們通過對患者積極宣教以增強患者的康復信心、增加訓練頻次代替訓練強度的方法，也取得了不錯的療效。以上分析都提示我們在以后的研究中，進行樣本選擇時應擴大樣本量、選擇對自身關節(jié)功能恢復有要求、文化程度尚可的患者，以獲取更加詳盡、客觀的數(shù)據(jù)資料。

綜上所述，肩袖損傷關節(jié)鏡術后的患者在常規(guī)康復訓練的基礎上，增加本體感覺訓練，可顯著改善肩關節(jié)功能障礙，提高日常生活能力。臨床制定運動處方時，重視生物力學的同時還應注重神經(jīng)肌肉控制功能的重建，訓練方案中加入本體感覺訓練，對于關節(jié)功能的恢復可達到事半功倍的療效。