姚宇，曾明安，陳玲，劉文健

腦卒中是中老年人的常見病多發(fā)病，我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為200/10萬(wàn)，年死亡率為80～120/10萬(wàn)[1]。隨著診療水平的提高，急性腦卒中的救治水平得到了明顯的提高，在腦卒中生存者中，功能障礙發(fā)生率約70%以上，其中40%為重度殘疾[1]，嚴(yán)重影響患者日常生活，也增加社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。隨著三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立，早期的腦卒中患者即開始接觸康復(fù)治療，但常以語(yǔ)言指導(dǎo)為主，通過(guò)口頭宣教及書面資料對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，患者常常由于年齡、地域、文化、病損程度等不同，多數(shù)患者功能鍛煉的執(zhí)行差，動(dòng)作不規(guī)范，從而導(dǎo)致功能鍛煉效果欠佳。本研究通過(guò)視聽媒體來(lái)指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，更形象化地指導(dǎo)患者，最大限度地恢復(fù)患者的功能，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月收入我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》或《中國(guó)腦出血診治指南》2014年版腦梗死/腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，且均為首發(fā)腦出血或腦梗死；頭顱CT或MRI確診；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚, 無(wú)認(rèn)知、言語(yǔ)理解和表達(dá)上的明顯障礙；病程2～4周，無(wú)重要臟器疾病，且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；存在肢體功能障礙，偏癱側(cè)肢體Brunnstrom分期≥Ⅱ期；簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組46例和對(duì)照組44例。2組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 ①對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)腦卒中康復(fù)治療，包括：口頭指導(dǎo)良肢位擺放、Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)；患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練；翻身訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練；坐、站平衡訓(xùn)練。每次40min，每日1次，每周5d，共治療4周。②觀察組在進(jìn)行上述常規(guī)腦卒中康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，播放我科室拍攝的腦卒中功能鍛煉視頻來(lái)指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行肢體功能鍛煉。播放地點(diǎn)選擇寬敞、光線充足并相對(duì)較安靜的示教室，利用我科示教室具有USB接口的電視，由責(zé)任康復(fù)治療師負(fù)責(zé)，每天早晨7：30播放1次，指導(dǎo)患者主動(dòng)功能鍛煉，每次20～30min，每周5d，共4周。視頻指導(dǎo)功能鍛煉內(nèi)容包括[4]：良姿位擺放；Bobath握手；橋式運(yùn)動(dòng)；向健側(cè)翻身練習(xí)。在訓(xùn)練中，告知家屬注意看護(hù)，防止患者跌倒，同時(shí)密切觀察患者的疲勞程度，如出現(xiàn)氣促明顯、心率異常加快、面色蒼白或潮紅明顯時(shí)，應(yīng)立即停止鍛煉。嚴(yán)格掌握少量多次訓(xùn)練，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，循序漸進(jìn)的原則。腦卒中功能鍛煉視頻拍攝地點(diǎn)和道具：攝像機(jī)由上海索廣電子有限公司出品，型號(hào)HDR-PJ820E。康復(fù)科運(yùn)動(dòng)治療室、治療床、治療凳、枕頭等道具。動(dòng)作拍攝：1名康復(fù)治療師扮演患者，另1名康復(fù)治療師進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)，1名康復(fù)醫(yī)師錄音講解。根據(jù)編寫的內(nèi)容進(jìn)行示范表演并錄制，包括：a.良姿位擺放：仰臥位,在患側(cè)肩胛骨和骨盆下分別墊一薄枕；患側(cè)肩關(guān)節(jié)稍外展，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)，手心朝上?；紓?cè)下肢外放置枕頭或沙袋，防止髖關(guān)節(jié)外旋；腘窩處放置枕頭，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，防止股二頭肌、半腱肌、半膜肌的肌腱受到長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度牽拉；足與小腿成90°，足尖朝上，防止足下垂；健側(cè)臥位，健側(cè)在下，患側(cè)在上。健側(cè)上下肢自然放置。胸前放置枕頭，患側(cè)上肢放于枕頭上，肩關(guān)節(jié)前屈，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸直，掌心朝下。患側(cè)下肢輕度屈曲，兩膝內(nèi)側(cè)間墊一薄枕，減輕局部皮膚受壓?；紓?cè)臥位，患側(cè)肩部和上肢前伸，避免肩胛骨后縮；肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心朝上；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝背屈。健側(cè)上、下肢自然放置。b.Bobath握手，患者取仰臥位或坐位；即雙手指叉握，患側(cè)拇指置于健側(cè)拇指之上，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)前屈，并上舉。c.橋式運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，雙上肢放于體側(cè)；雙下肢屈髖屈膝，雙足蹬踏在床面上，做抬臀挺腹動(dòng)作，使臀部抬離床面，并保持該動(dòng)作，一般持續(xù)5～10s。④向健側(cè)翻身練習(xí)：患者做Bobath握手動(dòng)作，伸直肘關(guān)節(jié)，屈曲肩關(guān)節(jié)90°，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。由健側(cè)上肢、軀干帶動(dòng)患側(cè)上肢及軀干翻向健側(cè)。同時(shí)，健側(cè)踝關(guān)節(jié)背曲，勾住患側(cè)小腿，在健側(cè)下肢的帶動(dòng)下，使骨盆和患側(cè)下肢轉(zhuǎn)向健側(cè)。整個(gè)拍攝過(guò)程副主任醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)及監(jiān)督，確保動(dòng)作及流程準(zhǔn)確無(wú)誤。整個(gè)拍攝歷時(shí)2h(拍攝時(shí)門及窗戶處于關(guān)閉狀態(tài)，避免受外界影響)。剪輯過(guò)程：治療師組長(zhǎng)負(fù)責(zé)將整個(gè)拍攝視頻委托給光碟刻錄視頻編輯進(jìn)行剪輯，制成有解說(shuō)、有字幕、有音樂(lè)視頻的示教片并拷貝U盤。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能評(píng)定。①運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定量表對(duì)患側(cè)上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、平衡功能評(píng)分，上肢總積分66分，下肢總積分34分，平衡總積分14分，得分越高則運(yùn)動(dòng)、平衡功能越好[5-6]。②功能獨(dú)立性：采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)對(duì)患者的日常生活功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)定，該量表共有18項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)分從1分到7分。得分越高則獨(dú)立功能越強(qiáng)[7]。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者Fugl-Meyer各項(xiàng)目評(píng)分及FIM評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)；且觀察組患者各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2，3。

表2 2組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后FIM評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合視聽媒體指導(dǎo)功能鍛煉治療4周后，其Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)、平衡評(píng)分，F(xiàn)IM功能獨(dú)立性評(píng)分較組內(nèi)治療前均有顯著提高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分更高于對(duì)照組。該結(jié)果提示，常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合視聽媒體指導(dǎo)功能鍛煉可有效促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、功能獨(dú)立性的改善，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療。

現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會(huì)資源[8]。俞益君等[9]在采用視頻教育指導(dǎo)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)患者的康復(fù)訓(xùn)練研究中指出，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練教育多采用圖片資料或邊講解邊示范的方式,教育時(shí)間較隨機(jī),方法缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性,患者往往由于各種原因理解不徹底或掌握不全面，故執(zhí)行情況及效果并不理想，采用視頻教育可實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和方法指導(dǎo)同質(zhì)化，可避免傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練教育缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性的缺點(diǎn)，視頻示教片可反復(fù)多次觀看，配合音樂(lè)，促進(jìn)心身愉悅，也利于患者掌握訓(xùn)練技巧。另有研究顯示：應(yīng)用康復(fù)教育光碟對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，能提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從率[10]；患者通過(guò)不斷觀看視頻進(jìn)行強(qiáng)化教育，使患者對(duì)康復(fù)鍛煉流程清晰，主動(dòng)地融入護(hù)理和康復(fù)活動(dòng)中，康復(fù)程序也更為規(guī)范化和整體化[11]；由于康復(fù)視頻使患者更加形象客觀地了解康復(fù)訓(xùn)練操的動(dòng)作和過(guò)程，康復(fù)視頻的應(yīng)用可提高乳腺癌患者術(shù)后訓(xùn)練的主動(dòng)性和規(guī)律性[12]。將功能鍛煉視頻應(yīng)用于股骨干骨折患兒下肢功能恢復(fù)，可以提高患兒鍛煉的興趣，增加鍛煉動(dòng)作的準(zhǔn)確性[13]。本文研究采用的視聽媒體，是通過(guò)我科康復(fù)治療師模擬常規(guī)腦卒中功能鍛煉動(dòng)作拍攝的指導(dǎo)視頻，其作用機(jī)制是使康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作生動(dòng)、形象地表現(xiàn)出來(lái)，有利于患者對(duì)康復(fù)知識(shí)和訓(xùn)練技能的理解和掌握，促使患者積極主動(dòng)有效地進(jìn)行功能訓(xùn)練，增強(qiáng)治療效果，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)及平衡能力。

綜上所述，視聽媒體指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，可有效的改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及功能獨(dú)立性，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本方法并非適用于所有腦卒中患者，必須進(jìn)行有效篩選；其次，本研究的評(píng)定方法主要針對(duì)的是肢體的整體功能，缺乏對(duì)單獨(dú)某塊肌肉的研究分析，因此尚無(wú)法精確地對(duì)單塊肌肉進(jìn)行肌力評(píng)估,這些都有待進(jìn)一步研究和分析。