閆俊，朱葛敏，劉道申，葉楠，高亞亞，劉立平，曹團(tuán)平

在我國，腦血管病亞型中缺血性卒中所占比例高達(dá)70%[1]，它具有起病急、恢復(fù)慢、致殘及致死率高等特點(diǎn)。大部分患者在急性期過后留有不同程度的后遺癥，喪失生活、工作能力，造成沉重的家庭、社會負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全球廣泛關(guān)注的問題[2]。國內(nèi)外研究均表明，腦卒中患者出院后初期依從性較好，隨著時(shí)間推移則逐漸下降，嚴(yán)重影響卒中后康復(fù)[3-4]。腦梗死發(fā)病1年內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要時(shí)期，科學(xué)用藥輔以功能訓(xùn)練等綜合治療可使部分患者恢復(fù)正常生活甚至工作能力?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科在我國雖然起步較晚，但近幾年發(fā)展較快，然而因費(fèi)用等問題大多數(shù)患者無法進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)期治療，只能靠自覺訓(xùn)練完成功能康復(fù)。研究表明通過院外隨訪可提高患者的康復(fù)期治療依從性[5]。本研究通過收集整理近兩年來我科收治的急性腦梗死并通過積極治療好轉(zhuǎn)出院患者，通過自制隨訪流程觀察1年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員定期院外隨訪對恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能及社會活動功能的影響，以期對缺血性卒中的院外恢復(fù)期治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月～2016年10月收治的160例急性缺血性卒中患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組各80例，隨訪期間觀察組失訪3例，疾病事件退出3例(其中腦梗死復(fù)發(fā)1例)；對照組失訪1例，疾病事件退出2例(其中腦梗死復(fù)發(fā)1例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚并可進(jìn)行語言或文字交流；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》關(guān)于急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦梗死恢復(fù)期：發(fā)病時(shí)間2周～1年；因多種原因無法就診于康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)院或進(jìn)行社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練；出院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分≥1分；患者及家屬可配合隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不能堅(jiān)持并配合隨訪工作；隨訪期間腦梗死復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他腦血管意外；患者患有精神疾?。怀霈F(xiàn)其他非腦部的嚴(yán)重器質(zhì)性病變。上述入組患者均簽署知情同意書，愿意配合隨訪工作。研究通過西安市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 每組中急性腦梗死患者入院后均給予常規(guī)治療，包括抗血小板、抗凝、降脂、改善循環(huán)、控制血管危險(xiǎn)因素等處理，在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)(6h內(nèi))如無溶栓禁忌給予靜脈溶栓治療。發(fā)病2周且經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院時(shí)告知出院后注意事項(xiàng)，包括按時(shí)用藥、康復(fù)鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥、多參加家庭及社會活動等?；謴?fù)期隨訪內(nèi)容及相應(yīng)處理措施：隨訪流程由研究者自行設(shè)計(jì)并共同商討決定，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。包括隨訪時(shí)間安排、隨訪態(tài)度、隨訪內(nèi)容及相關(guān)治療、康復(fù)、護(hù)理意見。隨訪人員由3名神經(jīng)科醫(yī)師組成，均已經(jīng)過專業(yè)神經(jīng)科量表培訓(xùn)，采用隨機(jī)分配方式對患者進(jìn)行長期隨訪。1名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師對上述人員進(jìn)行全程質(zhì)量評估，內(nèi)容包括：是否進(jìn)行定期隨訪；隨訪內(nèi)容的科學(xué)性，包括用藥情況、康復(fù)鍛煉、患者情緒、家庭配合等；量表測評的專業(yè)性；數(shù)據(jù)的真實(shí)性。為建立醫(yī)務(wù)人員及患者的信任及熟悉感，患者入住第1天采用隨機(jī)方式指定專門醫(yī)務(wù)人員。每名患者均指定人員全程隨訪。出院當(dāng)日開始算起，隨訪小組對觀察組患者進(jìn)行兩周一次的隨訪工作。隨訪包括電話隨訪及上門隨訪，多以電話隨訪為主，對少數(shù)無法配合電話隨訪者上門隨訪。隨訪內(nèi)容：近期癥狀、體征變化；近期服藥及康復(fù)運(yùn)動情況；目前恢復(fù)期遇到的困難及困惑；記錄其他特殊情況；針對隨訪結(jié)果進(jìn)行健康指導(dǎo)與宣教，同時(shí)鼓勵(lì)患者多接受感覺、運(yùn)動刺激，加強(qiáng)與人交流。隨訪流程：①回顧上次隨訪情況：主要包括上次隨訪對患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)后患者的具體實(shí)施中情況；②詢問本周病情變化：包括癥狀、體征、心理情況，同時(shí)詢問患者功能鍛煉與生活(工作)情況；③規(guī)律用藥及功能鍛煉：詢問患者目前是否規(guī)律用藥，同時(shí)督促康復(fù)鍛煉；④依據(jù)腦血管病危險(xiǎn)因素專門進(jìn)行指導(dǎo)，制定針對性的康復(fù)運(yùn)動方案并進(jìn)行調(diào)整，關(guān)注是否存在焦慮、抑郁的心境；⑤是否與家屬進(jìn)行交流：根據(jù)患者的具體情況判斷是否需要與家屬進(jìn)行交流。

指導(dǎo)意見包括：①合理用藥：控制高危因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等，同時(shí)根據(jù)具體情況給予抗血小板、抗凝等處理，預(yù)防梗死復(fù)發(fā)；②康復(fù)訓(xùn)練：針對梗死后遺癥如單癱、偏癱、失語等，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，原則上盡可能鍛煉缺損的功能，每日持續(xù)時(shí)間至少1h；③關(guān)注精神狀況：關(guān)心患者日常生活，關(guān)注其焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，做好心理干預(yù)及健康教育；④加強(qiáng)與患者家屬溝通：從側(cè)面了解患者目前的情況變化，同時(shí)建議營造積極健康的家庭環(huán)境氛圍。

對照組未進(jìn)行隨訪干預(yù)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①2組患者住院治療2周后病情好轉(zhuǎn)出院前，采用NIHSS對臨床神經(jīng)功能損害程度進(jìn)行基線評估[6]；②3個(gè)月、1年后分別于我科門診評估2組改良Rankin評分(Modified Rankin Scale, mRS)；評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分，完全無癥狀或可能有輕微癥狀，但患者未覺察任何新的功能受限；1分，未見明顯殘障，可完成所有經(jīng)常從事的職業(yè)和活動；2分，輕度殘障，不可完成所有發(fā)病前的活動，但能獨(dú)立處理個(gè)人事務(wù)；3分，中度殘障，日常活動需要一定幫助，但行走不受限；4分，重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，無生活自理能力；5分，嚴(yán)重殘障，臥床不起，需專人持續(xù)護(hù)理；6分：死亡。對卒中預(yù)后進(jìn)行評估：非殘疾(mRS≤2分)、殘疾(mRS>2分)[7]；③3個(gè)月、1年后分別對2組進(jìn)行社會活動功能量表(Functional Activites Questionnaire, FAQ)評分，并記錄社會活動障礙率[8]。

2 結(jié)果

出院3個(gè)月后mRS評分比較，2組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組殘疾率明顯低于對照組(P<0.05)。1年后，2組的mRS評分及致殘率均低于3個(gè)月時(shí)(P<0.05，0.01)，且觀察組mRS評分及致殘率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

出院3個(gè)月后進(jìn)行FAQ評分及社會活動功能障礙評定，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院1年時(shí)，2組的FAQ評分及社會活動障礙率均低于3個(gè)月時(shí)(P<0.05,0.01)，且觀察組FAQ評分及社會活動功能障礙率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者出院3個(gè)月及1年時(shí)神經(jīng)功能缺損情況比較

與出院3個(gè)月時(shí)比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

表3 2組患者出院3個(gè)月及1年后FAQ評分及社會活動功能變化比較

與出院3個(gè)月時(shí)比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

缺血性卒中以其高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致死、高致殘的特點(diǎn)一直是神經(jīng)科研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)，我國缺血性卒中患者約30%出現(xiàn)死亡，而生存患者中約70%留有偏癱、失語等功能障礙[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，缺血性卒中病死率逐年下降，但隨之而來的神經(jīng)功能障礙則成為不容忽視的問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國卒中患者大部分出院后仍存在智力、情感、語言、肢體運(yùn)動等多方面障礙，致使生活及工作受到嚴(yán)重影響[9]。發(fā)病1年內(nèi)是腦神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，可以通過規(guī)律用藥及早期康復(fù)運(yùn)動減少神經(jīng)功能損害并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯改善預(yù)后[10]。卒中后患者的功能狀態(tài)受年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度、卒中類型、基線狀態(tài)影響，同時(shí)患者的情緒和社會因素也是影響恢復(fù)的重要原因[11]。正規(guī)藥物治療同時(shí)配合科學(xué)康復(fù)治療，部分患者可以逐漸恢復(fù)生活自理能力，甚至重回工作崗位，但是卒中后部分患者缺乏主動意識，拒絕參加家庭及社會活動，導(dǎo)致其神經(jīng)功能及社會活動功能恢復(fù)不佳[12]，而在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下以患者為中心的院外恢復(fù)期干預(yù)則可明顯提高患者的康復(fù)主動性[13]。一項(xiàng)研究表明院外的隨訪對中老年癡呆患者中有明顯的改善作用，包括并不僅限于阿爾茲海默病，可以明顯提高患者的治療配合度[14]，并且有效地改善腦梗死后患者的生活自理能力[15]。所以科學(xué)的院外定期隨訪對卒中后康復(fù)治療是有效的，通過醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的密切配合，可明顯提高卒中后神經(jīng)功能及社會活動功能的恢復(fù)[16]。

對觀察組按照嚴(yán)格流程隨訪3個(gè)月后，2組mRS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不排除樣本量過少所致。進(jìn)一步根據(jù)mRS評分評估致殘情況，觀察組致殘率低于對照組，2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示定期隨訪可降低致殘率。繼續(xù)對觀察組進(jìn)行1年隨訪，發(fā)現(xiàn)其mRS評分及致殘率均明顯低于對照組；分析原因可能與腦組織損傷后大腦的調(diào)節(jié)作用相關(guān)，通過神經(jīng)細(xì)胞重新建立使缺血死亡腦組織得到一定程度的恢復(fù)[17]，而康復(fù)活動過程中可能促進(jìn)這一過程。對社會活動功能進(jìn)行評估，3個(gè)月時(shí)2組FAQ評分及社會活動障礙率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而繼續(xù)觀察1年，觀察組則明顯低于對照組，2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在短期時(shí)間內(nèi)雖然經(jīng)過定期隨訪，但患者的社會活動功能改善不明顯，繼續(xù)出院1年，觀察組FAQ評分與社會活動障礙率則明顯低于對照組，提示定期隨訪從長遠(yuǎn)來看可提高患者社會活動功能。社會活動功能不但包括患者的體力狀況，同時(shí)包含了心理情況、社會角色及日常表現(xiàn)，腦梗死早期雖然經(jīng)過定期隨訪促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，但是患者接受患病后的生理及心理改變、社會適應(yīng)能力變化需要較長的過程，更需要進(jìn)行長期的情緒干預(yù)[18]，故前3個(gè)月2組差異不大，隨著觀察組的神經(jīng)功能改善，1年后其社會活動功能也得到很大提高。

綜上，醫(yī)務(wù)人員定期隨訪對卒中后恢復(fù)期的神經(jīng)功能及社會活動功能均有積極作用，且此項(xiàng)操作方便，僅需要醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬配合便能完成。通過院外定期隨訪，可明顯提高腦梗死后患者規(guī)律用藥及康復(fù)鍛煉的依從性，減輕患者負(fù)面心理狀態(tài)，同時(shí)增加其家庭及社會歸屬感。