劉麗，夏文廣，徐婷

腦梗死后認知功能障礙是指腦梗死后出現(xiàn)的認知障礙，其類型各異、程度不同，是血管性認知障礙(Vascular Cognitive Impairment，VCI)中重要的組成部分，是輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)到血管性癡呆的一大類綜合征[1]。記憶力方面的障礙是認知障礙的主要表現(xiàn)，尤其以注意力、回憶力的減退為代表[2]。當然，即使記憶方面的障礙沒有表現(xiàn)，如果其他認知域的功能下降，也可以將這種癥狀定義為認知障礙。在急性腦梗死患者中，約30%以上的患者會出現(xiàn)認知功能障礙[3]，且患者病程會發(fā)生階梯性進展，發(fā)展為血管性癡呆，而現(xiàn)階段血管性癡呆并無有效治療方法[4]。為了給腦梗死后認知功能障礙患者尋求一種較為有效的治療方法，筆者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repeated Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)結(jié)合頭皮針的方法對此類患者實施治療，其報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學中心2015年1月～2017年12月收治的腦梗死后認知功能障礙患者，共120例，均符合腦梗死的診斷標準[5-6]，同時符合認知障礙的診斷標準[7]。納入標準：具有平穩(wěn)的生命體征，并在48h以上情病不再進展；右利手，年齡35～75歲；首次腦梗；單側(cè)發(fā)病，病程7d～6個月；可配合完成簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評定，且為MMSE評分>10分的輕中度認知障礙患者。排除標準：有腦出血、腦外傷病史；頭顱或體腔內(nèi)置有金屬異物或磁性植入物(如心臟起搏器、電子耳蝸等植入性醫(yī)療產(chǎn)品)；顱內(nèi)壓增高；聽力損害；頭皮刺痛、灼熱感；有癲癇病史，或者其家族具有癲癇病史；在服用誘發(fā)癲癇或驚厥發(fā)作風險的藥物；有精神障礙、抑郁、焦慮、酗酒、濫服藥物史；發(fā)病前存在認知障礙或癡呆癥；短暫性腦缺血；嚴重心肺疾病、惡性腫瘤和感染性疾病，明顯的言語功能障礙、意識障礙、視覺及聽覺障礙。脫落標準：不能根據(jù)此臨床研究設(shè)計的方案完成全部測試，對療效判定的干預(yù)較為明顯者；患者在治療過程中依從性差，或者不能進行隨訪者；臨床觀察中患者再次發(fā)生卒中。此次研究通過本院(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)倫理委員會批準，且所選患者均簽署了知情同意書，自愿作為受試對象。隨機將患者分為3組，3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 3組患者都針對其基礎(chǔ)疾病給予藥物治療，并針對其肢體功能障礙進行偏癱肢體綜合訓練、關(guān)節(jié)松動訓練、運動療法及作業(yè)治療。在此基礎(chǔ)上，分別增加其它不同的治療方法。①A1組增加頭皮針治療：采用型號為0.30mm×40mm的一次性無菌針灸針。取得患者合作后，取坐位或臥位。選穴：選取額中線(神庭穴向前引一條長1寸的線)、頂中線(百會穴至前頂穴)、偏癱肢體對側(cè)的顳前線(頷厭穴至懸厘穴)。穴位常規(guī)消毒后，采用平刺(針身與頭皮呈15°)，快速將針刺入頭皮，當針尖達到帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，然后將針與頭皮平行，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針1～1.5寸，而后快速捻轉(zhuǎn)，頻率為160次/min，每次持續(xù)捻轉(zhuǎn)3min，每10min捻轉(zhuǎn)一次，留針時間30min。 ②A2組增加rTMS治療：采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁治療儀。首先佩戴定位帽，使正面底部倒T字處于眉心、后面底部倒T字處于枕骨粗隆處。首次治療時應(yīng)測定患者皮層靜息運動閾值(Resting Motor Threshold，RMT) ，患者取坐位或仰臥位，使用單脈沖模式刺激利手側(cè)(中國人多為右利手) 的拇指運動區(qū)皮層(M1)，刺激10次，其中5次可以誘發(fā)拇指外展肌運動(誘發(fā)拇指外展肌誘發(fā)電位達到50 UV以上) ，該刺激強度能量為RMT。然后，以此RMT值為基準，對患者左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)進行刺激，刺激強度：預(yù)先測定RMT值的80%，頻率：10Hz，刺激個數(shù)：20個，刺激時間：2s，間隔時間：30s，刺激脈沖總量：760個，總時間：20min。 ③B組加用頭皮針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁治療：患者先行采用頭皮針治療，方法同A1組。頭皮針法治療結(jié)束后進行重復(fù)經(jīng)顱磁法治療，方法同A2組。頭皮針和重復(fù)經(jīng)顱磁治療均為1次/d，連續(xù)治療10次為一療程，療程間休息2d，共治療3個療程。

1.3 評定標準 ①MoCA[8-9]：總分為30分，分數(shù)在27～30分為正常，≤27分則定義為認知功能障礙。②MMSE[10-11]：包括：滿分30分，根據(jù)文化程度劃分，文盲≤17分、小學≤20分、初中及以上≤24分為癡呆。記錄3組患者分別在治療前和治療第1、2、3個療程后的分值，同時記錄治療過程中和治療后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

3組患者MoCA、MMSE分值比較，第1個療程至第3個療程均較前一次治療有顯著升高(P<0.05，0.01)；第1個療程至第3個療程，B組的MoCA及MMSE分值均較A1、A2組高(P<0.01)，A1與A2組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2，3。

表1 3組患者一般資料比較

3組患者在治療中及治療后都沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表2 3組治療前后MoCA評分比較 分，

與組內(nèi)前一次治療比較，aP<0.05，bP<0.01；與A1、A2組比較，cP<0.01

表3 3組治療前后MMSE評分比較 分，

與組內(nèi)前一次治療比較，aP<0.05，bP<0.01；與A1、A2組比較，cP<0.01

4 討論

腦梗死后常發(fā)生認知功能障礙，首發(fā)腦梗死患者認知障礙為54.5%，再發(fā)腦梗死患者認知障礙為72.2%[12]。關(guān)于腦梗死導(dǎo)致認知障礙的機制，主要有以下幾種：①病理機制：粥樣性硬化在責任動脈內(nèi)造成狹窄，甚至閉塞，灌注量不能滿足腦組織的供應(yīng)需求，代謝率因此下降，從而降低了神經(jīng)細胞的興奮性，進而使認知功能受到損害，減緩了思維速度。②神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的損傷：當病灶發(fā)生在多個部位時，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)依賴程度最明顯的功能將最先出現(xiàn)障礙。如果之前潛在的缺血性損害已經(jīng)存于腦組織尤其是腦白質(zhì)部位，一般不會引起明顯的認知減退；如果在整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中只是某一環(huán)路的連接出現(xiàn)損害，則引起的認知障礙不會較重；但如果在某一環(huán)路連接受損的同時其他環(huán)路也受到損害，則認識障礙就會比較明顯。③神經(jīng)認知結(jié)構(gòu)域的損害：大腦的各個特定結(jié)構(gòu)與其認知功能的聯(lián)系較為密切，這些結(jié)構(gòu)的病變或異常，將損害到維持傳遞信息的活性物質(zhì)的傳導(dǎo)通路，以致發(fā)生認知障礙。④伴隨有高血壓病、糖尿病等疾病的其他腦梗死，可出現(xiàn)神經(jīng)纖維脫髓鞘，這種血管損傷與神經(jīng)退行性病變相互作用則會進一步加重認知障礙[1-3]。

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認為“頭者，諸陽之會也”，額中線、頂中線、顳前線分別分布在與認知活動密切相關(guān)的頂葉、顳葉和額葉[13]，在這些穴位上施以頭皮針治療，大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)被激活，增加了病灶局部的腦血流量，增強了腦功能活動，血漿內(nèi)皮素、血管內(nèi)皮生長因子、降鈣素基因相關(guān)肽的水平因此受到影響，促進了缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)的開放和血管舒縮功能的調(diào)節(jié)，改善了病灶周圍腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，從而使記憶環(huán)路暢通[14]。本研究采用平刺法對患者額中線、頂中線及偏癱肢體對側(cè)的顳前線進行治療，從結(jié)果來看，A1組治療前后MoCA和MMSE評分雖然也都存在統(tǒng)計學差異，但分值提高幅度不大，說明頭皮針對腦梗死患者認知障礙的改善也有限。

關(guān)于rTMS對腦梗死后認知功能障礙的治療，臨床研究表明，低頻rTMS能對患者的健側(cè)初級運動皮層進行有效的刺激，而高頻rTMS對患者的患側(cè)初級運動皮層進行刺激，能夠有效對腦梗死后的運動功能障礙進行改善。線圈和刺激器是rTMS主要組成部分，當線圈中有電流通過，就會產(chǎn)生局部的磁場。大腦皮層表面在這個磁場的作用下會產(chǎn)生反向感應(yīng)性電流[15]，其電流強度與組織的傳導(dǎo)性能成正比。腦部神經(jīng)的電阻率比皮膚、皮下組織及顱骨小得多，通過頭皮和顱骨的電流極其微弱，因此受檢者幾乎沒有不適感。神經(jīng)元、腦脊液、血液、軸突等組織的導(dǎo)電性能較好，通過的電流強度也就會更大，當感應(yīng)電流的強度超過神經(jīng)組織興奮的閾值而形成閾上刺激時，就會引起神經(jīng)元去極化反應(yīng)，神經(jīng)細胞的興奮性就會隨之改變，神經(jīng)元的活動因此受到抑制，神經(jīng)細胞的功能和代謝從而受到影響，進而產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)。以此，改善腦供血及腦細胞代謝，提高患者的腦組織的缺血耐受能力，且促進白質(zhì)的修復(fù)，從而改善患者的認知功能[16]。本研究利用rTMS對患者左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)進行刺激，從結(jié)果來看，A2組治療前后MoCA和MMSE評分雖然均存在統(tǒng)計學差異，但分值提高幅度不大，說明rTMS可改善腦梗死患者認知障礙，但程度有限。

在本研究中，采用頭皮針結(jié)合rTMS的方法，對腦梗死后認知功能障礙患者進行治療后的結(jié)果表明，B組MoCA、MMSE評分不僅較本組治療前有明顯的統(tǒng)計學差異，較A1和A2組也有顯著的統(tǒng)計學差異，表明了rTMS結(jié)合頭皮針治療對患者的認知功能改善較為明顯，能有效地影響患者的認知相關(guān)腦部區(qū)域的神經(jīng)活動強度，從而使得認知功能重新組建，使得患者的認知功能出現(xiàn)了較大的改善。

綜上所述，給予腦梗死后認知功能障礙患者rTMS結(jié)合頭皮針治療能有效地改善患者的認知功能障礙，臨床運用的安全性較高，容易操作[17-18]，值得在臨床中推廣。