覃碧瓊 徐品賢 覃金蘭

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻盲置空腸營養(yǎng)管在老年重癥患者中的應(yīng)用研究。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將方便選取該院重癥醫(yī)學(xué)科2018年1月—2019年2月收治的需置鼻空腸置管的老年重癥患者40例分為兩組，分別為內(nèi)鏡引導(dǎo)置管法（對照組，n=20）、經(jīng)鼻盲插置管法（觀察組，n=20），比較兩組患者一次置管成功率、并發(fā)癥、置管費(fèi)用、置管時間。結(jié)果 兩組患者一次置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組置管費(fèi)用（508.04±1.08）較對照組費(fèi)用（1 200.26±1.76）（￥/例）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組置管時間（37.05±8.678）min較對照組（78.15±5.949）min低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.469，P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻盲插置管法費(fèi)用低，省時，方便床旁操作，可作為老年重癥患者首選置管方法。

[關(guān)鍵詞] 鼻空腸管;置管;腸內(nèi)營養(yǎng);老年重癥

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0115-03

Application of Nasal Closed Jejunal Nutrition Tube in Elderly Critically Ill Patients

QI Bi-qiong， XU Pin-xian， TAN Jin-lan

Department of Critical Care Medicine， Jiangbin Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Objective To investigate the application of nasal closed jejunal nutrition tube in elderly patients with severe disease. Methods A random number table method was used to convenient select 40 elderly patients with severe jejunal catheterization from January 2018 to February 2019. The patients were divided into two groups， respectively. The catheterization method （control group， n=20） and the nasal blind insertion tube method （observation group， n=20） were used to compare the success rate， complications， catheterization cost and catheterization time of the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization and complications between the two groups （P>0.05）. The cost of catheterization in the observation group （508.04±1.08） was lower than that of the control group （1 200.26±1.758）（￥/case）. The difference was statistically significant; the catheterization time of the observation group （37.05±8.678）min was lower than that of the control group （78.15±5.949）min， and the difference was statistically significant （t=17.469， P<0.05）. Conclusion The nasal blind insertion tube method is low in cost， time-saving and convenient for bedside operation. It can be used as the preferred method for tube placement in elderly patients with severe disease.

[Key words] Nasal jejunal tube; Catheter; Enteral nutrition; Severe senile

老年重癥患者機(jī)體分解代謝快、合成減少，病程早期即可發(fā)生機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)支持是重癥患者基礎(chǔ)治療過程不可缺少的一部分，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)直接影響危重癥患者的轉(zhuǎn)歸。一直以來循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者首選營養(yǎng)供給方式。美國有研究[2]通過對入住ICU并行機(jī)械通氣患者回顧分析顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)與患者的生存情況呈正相相關(guān)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐指南[3]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是早期腸外營養(yǎng)（Grade 2C）或者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（Grade2C）。老年重癥患者腸蠕動減慢常合并腹脹、嘔吐等，為減少反流誤吸風(fēng)險，目前老年重癥患者常使用經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)置管喂養(yǎng)。鼻空腸營養(yǎng)管置管途徑有內(nèi)鏡引導(dǎo)置管、經(jīng)鼻盲插置管法、X線引導(dǎo)置管等，但臨床上缺乏大樣本多中心研究證實哪種方法更優(yōu)。該研究方便選取該院重癥醫(yī)學(xué)科2018年1月—2019年4月收治的40例鼻空腸置管術(shù)患者分為兩組，即內(nèi)鏡引導(dǎo)置管法與經(jīng)鼻盲插置管法的效果進(jìn)行比較，為老年重癥患者選擇空腸管置管的置入方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將方便選取該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的40例鼻空腸置管術(shù)患者分為對照組、觀察組兩組，對照組20例、觀察組20例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60，需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持;②符合鼻空腸置管適應(yīng)證;③存在腸道功能。排出標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加該研究的患者;②有食道靜脈曲張 、食道出血 、嚴(yán)重腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等禁忌證。其中男31例，女9例;年齡62～89歲，平均（78.2±7.6）歲;腦卒中昏迷14 例，急性期慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣18例 多臟器功能障礙或衰竭8例。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、APACHE-Ⅱ、比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

1.2? 研究方法

1.2.1? 實驗用品? 選用庫里艾特公司生產(chǎn)的腸營養(yǎng)導(dǎo)管，長度150 cm，材料為硅，OLYMPUSJIF-XQ240電子胃鏡、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾。

1.2.2? 置管操作方法 對照組（經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)置管）。用物準(zhǔn)備：（1）胃鏡室老師消毒纖維胃鏡后，通知醫(yī)生一同攜帶腸營養(yǎng)導(dǎo)管，OLYMPUSJIF-XQ240電子胃鏡、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾、潤滑油等前往重癥監(jiān)護(hù)病房。（2）患者準(zhǔn)備：①患者禁食4 h，患者取左側(cè)臥位，術(shù)前給與靜脈注射2～5 mL丙泊酚。②配合醫(yī)生給與患者放置口套并固定好。（3）置管過程：①將腸營養(yǎng)導(dǎo)管的引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端，經(jīng)一側(cè)鼻腔插至胃體部。②經(jīng)口將胃鏡插至胃體部。③助手經(jīng)胃鏡工作通道插入可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾并伸出鏡頭端，鉗夾鼻腸管前端，使胃鏡連同腸營養(yǎng)導(dǎo)管、組織夾一起通過幽門至十二指腸降段，并盡量深插，拉直鏡身，接著松開并緩慢撤出組織夾。④保持腸營養(yǎng)導(dǎo)管頭端位置不變，邊退鏡邊插管，二者速度保持一致，退鏡至口腔后，助手立即扶住鏡身，固定鼻腸管，拔出胃鏡，撤導(dǎo)絲。⑤通過 X 線進(jìn)行腹部拍片定位置。整理用物，將胃鏡送回內(nèi)鏡室清洗、消毒。

觀察組（經(jīng)鼻盲置管）。（1）用物準(zhǔn)備：攜腸營養(yǎng)導(dǎo)管、潤滑油等至患者床邊。（2）患者準(zhǔn)備：禁食4 h，清理口鼻分泌物，取右側(cè)臥位置管。（3）置管過程：①將腸營養(yǎng)導(dǎo)管的引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端，經(jīng)一側(cè)鼻腔插至胃體部，判斷在胃內(nèi)。②隨后緩慢推送管子自胃到幽門，每次推進(jìn)10 cm，用導(dǎo)絲判斷導(dǎo)管有無打圈，若打圈，退回腸管10 cm，注入20 mL空氣，尋找最響亮的位置（右下腹十二指腸段聽到沉悶），確定已過幽門，繼續(xù)送管直至105 cm位置，位置確定后就可以撤出導(dǎo)絲，連續(xù)注入100 mL空氣，回抽小于20 mL空氣，固定腸營養(yǎng)導(dǎo)管。③通過 X 線進(jìn)行腹部拍片定位置。整理用物。置管過程初判斷方法：過十二指腸后胃液顏色呈金黃色、PH>7在腸腔（制酸劑干擾）;pH<5提示胃內(nèi)。插管時如遇阻力明顯增加，不應(yīng)盲目用力進(jìn)管;如果阻力突然消失， 提示管端折返胃腔。以上二種情況，均應(yīng)退管至50 cm 刻度處重新進(jìn)管。

1.3? 評價指標(biāo)

一次置管成功率、并發(fā)癥（ 鼻咽部出血、上消化道出血、穿孔） 置管費(fèi)用、置管時間。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均值比較采用兩樣本獨(dú)立t檢驗，不符合正態(tài)分布資料，采用非參數(shù)檢驗。置管前后指標(biāo)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

內(nèi)鏡引導(dǎo)置管一次置管成功率100%，經(jīng)鼻盲插置管一次置管成功率90%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.105，P>0.05）。內(nèi)鏡引導(dǎo)置管并發(fā)癥發(fā)生率10%，經(jīng)鼻盲插置管并發(fā)癥發(fā)生率5%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.360，P>0.05）。

比較經(jīng)鼻盲插置管費(fèi)用較內(nèi)鏡引導(dǎo)置管低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。從用物準(zhǔn)備到置管結(jié)束經(jīng)鼻盲插置管消耗的時間較內(nèi)鏡引導(dǎo)置管短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

3? 討論

老年重癥患者處于高消耗而吸收功能差狀態(tài)，同時因基礎(chǔ)疾病多，合并感染，易出現(xiàn)低蛋白血癥，影響預(yù)后。營養(yǎng)支持可預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，對疾病的預(yù)后有重要作用。營養(yǎng)支持有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。長期腸外營養(yǎng)因缺少食物對腸道的刺激， 導(dǎo)致胃腸粘膜萎縮，通透性增加，腸道屏障功能受到破壞，易發(fā)生腸道細(xì)菌移位和腸源性感染，可增加重癥患者的住院及滯留ICU的時間。有研究報道[4]，膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等啟動和進(jìn)展均與腸道屏障功能的減退有關(guān)。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持是直接由鼻胃、腸管提供營養(yǎng)物質(zhì)通過刺激腸道蠕動，來保持胃粘膜完整和減少細(xì)菌的移位，降低能量的消耗與高代謝水平[5-6]。近年來國內(nèi)外各項指南均支持重癥患者胃腸功能存在的情況盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式是置鼻胃管。但重癥患者常存在胃排空延遲，甚至出現(xiàn)胃癱現(xiàn)象，短時間內(nèi)輸入過多的營養(yǎng)液，容易導(dǎo)致反流和誤吸，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)，是將營養(yǎng)輸送到幽門后，不會受胃排空延遲的的影響。因此在危重患者中，經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持適用于腸道功能基本正常而胃功能受損、吸入風(fēng)險增高的患者。有報道[7]，經(jīng)空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少機(jī)械通氣患者返流和誤吸等常見腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低VAP的發(fā)生率。

目前常用的腸營養(yǎng)導(dǎo)管置入法有胃鏡引導(dǎo)置管法和X線引導(dǎo)下放置法及徒手盲插置管法。X線引導(dǎo)置管需轉(zhuǎn)運(yùn)患者到放射科，存在轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化風(fēng)險和射線危害風(fēng)險。該研究將胃鏡引導(dǎo)置管法及徒手盲插置管法進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示兩組患者一次置管成功率都很高，胃鏡引導(dǎo)置管成功率100%，盲插置管成功率90%。比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組有兩例患者出現(xiàn)黏膜出血，均在食管位置出血，因氣管插管壓迫食管，胃鏡管徑進(jìn)鏡困難，擦傷黏膜，有少量滲血，給予腎上腺素1 mL加生理鹽水稀釋至10 mL，取2 mL黏膜表面注射止血處理后可止血。而觀察組有一例患者因鼻夾肥厚，置管過程不慎碰傷黏膜，導(dǎo)致鼻腔黏膜有少許出血，休息幾分鐘后可自行止血，營養(yǎng)導(dǎo)管細(xì)小置管過程能順利通過食管。兩組患者均未出現(xiàn)胃穿孔。但胃鏡管徑粗，通常會引起患者消化道強(qiáng)烈不適感。觀察組費(fèi)用較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000<0.05）。床旁胃鏡引導(dǎo)置管需要專業(yè)人員及專業(yè)儀器，操作繁瑣復(fù)雜且具有一定風(fēng)險。同時常需要使用更多麻醉藥物，費(fèi)用高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從用物準(zhǔn)備到置管結(jié)束，觀察組消耗的時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）;胃鏡引導(dǎo)置管用物準(zhǔn)備時間長，同時常需等待胃鏡室安排操作，不能及時置管，延遲了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。而盲插法是指不借助任何輔助工具，對設(shè)備要求低，僅通過一定的手法操作，床邊操作方便，置管成功率高，該文置管成功率達(dá)90%，與據(jù)文獻(xiàn)報道91.42%～93.75成功率相接近[8-10]。

綜上所述，經(jīng)鼻盲置營養(yǎng)管簡單易行，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)、便捷、置管成功率高，可為老年重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立提供參考。

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（收稿日期：2019-09-23）