蔡碧綢 龔友梅

[摘要] 目的 探討體位排痰手法對腦卒中恢復(fù)期臥床患者醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的預(yù)防效果。方法 方便選取該院2018年3—12月腦卒中恢復(fù)期患者231例，隨機分為實驗組（n=118）和對照組（n=113），實驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予體位引流排痰治療，對照組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予排痰機機械振動排痰治療，比較兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。 結(jié)果 實驗組患者男女性別比、腦卒中類型比分別為77∶41、94∶24，對照組患者對應(yīng)數(shù)值分別為73∶40、91∶22，兩者均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.011，0.027，P=0.917，0.869）;實驗組年齡為（59±17）歲，對照組年齡為（60±16）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.031，P=0.975）;實驗組病程為（56±23）d，對照組病程為（61±21）d，兩組病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.142，P=0.886）;實驗組HAP的發(fā)病率為8.4%，對照組為18.6%，兩組HAP發(fā)病情況進行比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.077，P=0.024）。 結(jié)論 體位排痰可減少腦卒中恢復(fù)期臥床患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進患者的早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中恢復(fù)期;醫(yī)院獲得性肺炎;體位排痰;機械輔助排痰

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0112-03

Study on Prevention of Hospital-acquired Pneumonia in Patients with Stroke Recovery by Positional Drainage

CAI Bi-chou， GONG You-mei

Department of Acupuncture and Rehabilitation， Xiamen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Xiamen， Fujian Province? ，361009 China

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of postural drainage and sputum manipulation on hospital acquired pneumonia （HAP） in patients with stroke during convalescence. Methods Convenient select a total of 231 patients with recovery from March to December 2018 in our department were randomly divided into experimental group （n=118） and control group （n=113）. The experimental group was given the position on the basis of routine nursing， and the drainage control was performed on the drainage; the control group was given the mechanical vibration and drainage treatment of the drainage machine on the basis of routine nursing. The incidence of hospital acquired pneumonia was compared between the two groups. Results The male-to-female gender ratio and stroke type of the experimental group were 77∶41 and 94∶24， respectively. The corresponding values of the control group were 73∶40 and 91∶22， respectively. There was no significant difference between the two groups （χ2=0.011， 0.027， P=0.917， 0.869）; the age of the experimental group was （59±17） year， and the age of the control group was （60±21） year. There was no significant difference in age between the two groups （t=0.031， P=0.975）; the course of the experimental group was （56±23） days， and the course of the control group was （61±21） days. There was no significant difference in the course of disease between the two groups（Z=-0.142， P=0.886）.The incidence of HAP in the experimental group was 8.4%， and that in the control group was 18.6%. The incidence of HAP in the two groups was compared， and the difference was statistically significant （χ2=5.077， P=0.024）. Conclusion Postural drainage can reduce the incidence of hospital acquired pneumonia in patients with bed rest during stroke recovery， reduce the economic burden of patients， and promote the early recovery of patients.

[Key words] Recovery period of stroke; Hospital acquired pneumonia; Positional drainage; Mechanical assisted drainage

據(jù)中國衛(wèi)生部公布的全國第三次死因調(diào)查中顯示，腦卒中已經(jīng)成為中國第一致死病因[1]，其極高的發(fā)病率、致殘率及死亡率給國家、社會、家庭增加非常嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及痛苦。隨著中國人口老齡化進程的加快，預(yù)計腦卒中的發(fā)病率在今后的一段時間內(nèi)還會繼續(xù)升高，其威脅及危害將會越來越嚴(yán)重。而腦卒中后醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的發(fā)病率高達(dá)5%～30%[2]，且醫(yī)院獲得性肺炎平均病死率高達(dá)22.3%，平均住院時間延長10 d，進一步加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延長患者的康復(fù)時間。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為22%～65%[3]，且留置胃管、誤吸機率更高，長期臥床、吞咽咳嗽反射能力減退等均是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。如何有效預(yù)防腦卒中恢復(fù)期患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，是護理工作的重點。該研究方便選取該院2018年1—12月收治的腦卒中恢復(fù)期患者231例，旨在探討體位引流排痰手法對腦卒中恢復(fù)期臥床患者醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取該院收治的231例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對象。隨機分為實驗組和對照組，實驗組118例，對照組113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四次腦血管病會議制訂的缺血性和出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②意識清楚，生命體征平穩(wěn)，發(fā)病>14 d，入院時無發(fā)熱，胸部X線或CT片無肺炎指征;③徒手肌力評定偏癱側(cè)肌力為Ⅱ級以下;④不伴有嚴(yán)重心腦腎功能不全及精神障礙等;⑤家屬簽署知情同意書。

1.2? 研究方法

兩組患者護理上都按照中風(fēng)常規(guī)護理，即予良肢位的擺放，飲食指導(dǎo)，心理護理及康復(fù)訓(xùn)練及健康宣教，并利用胸肺部物理療法進行護理，它是結(jié)合人體生理特點利用物理原理使呼吸道分泌物能夠更好地引流并排出體外，保持呼吸道通暢[5]。實驗組加體位引流排痰處理，而對照組加排痰機機械輔助排痰處理，治療上根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予腦卒中二級預(yù)防及其他藥物對癥支持治療，同時治療師針對肢體功能障礙給予運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等，具體方法如下。

1.2.1? 實驗組? 體位引流排痰操作由3個固定的護士通過集中培訓(xùn)后負(fù)責(zé)執(zhí)行，每日的早晨或下午（飯后1～2 h）在家屬或雇工的陪同下到電動起立床上，采取頭低腳高位30～45°右側(cè)臥位，針對左側(cè)肺中葉、肺下葉進行拍背，扣拍時手指并攏，掌心呈杯狀，靠腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩拍，并沿著支氣管走向從下往上，從外側(cè)到里側(cè)，時間為1～5 min，接著再以同樣的手法采取頭低腳高位30～45°左側(cè)臥位，針對右側(cè)肺中葉、肺下葉進行拍背，時間為1～5 min，拍背完囑患者做用力呼氣動作， 1次/d。在拍背的過程中要注意觀察患者有無出汗、脈搏細(xì)弱、頭暈、疲勞、面色蒼白等癥狀，并評估患者對體位引流的耐受度，如患者出現(xiàn)心率超過120次/分、心律失常、低血壓、眩暈等癥狀應(yīng)及時停止操作，并報告醫(yī)生予吸氧等應(yīng)急處理。有兩例患者首次站立后出現(xiàn)低血壓，經(jīng)先調(diào)整起立床的高度為20°適應(yīng)2 d后再調(diào)到45°，后無再發(fā)生特殊不適。

1.2.2? 對照組? 責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑每天在床上平臥位給患者行排痰機機械振動排痰治療， 1次/d， 20 min/次 。治療過程中觀察患者對排痰機振動的耐受及有無口唇發(fā)紺、呼吸困難的表現(xiàn)，1例患者對排痰機震動感覺不舒適。

腦卒中恢復(fù)期患者住院3周內(nèi)，以兩組患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為觀察指標(biāo)。醫(yī)院獲得性肺炎診斷以《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》為標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的一般資料對比情況，包括性別、年齡、病程、腦卒中類型4項指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，對兩組腦卒中恢復(fù)期患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率進行對比。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;離散型計量資料及等級資料采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料

兩組均有脫落病例，其中實驗組脫落2例，對照組脫落7例，均為住院期間發(fā)生除外肺炎的并發(fā)癥轉(zhuǎn)科治療。納入統(tǒng)計的兩組患者在年齡、性別、病灶性質(zhì)、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1、表2。

2.2? 醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率

在3周的治療周期內(nèi)，兩組共31例患者發(fā)生HAP，占32.3%，其中實驗組HAP的發(fā)病率為8.4%，對照組為18.6%，兩組醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病情況進行比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

腦卒中患者病情恢復(fù)的快慢與其有否發(fā)生并發(fā)癥有著很大的影響。從表中可以得出對照組發(fā)生肺炎的例數(shù)高于實驗組，實驗組肺炎的發(fā)病率為8.4%，對照組為18.6%，兩組肺炎發(fā)病情況比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。任秀云[7]在研究中，選擇腦卒中患者采取體位排痰，可使醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率自16%降低至3%。該學(xué)者的研究成果與該文基本一致。由于腦卒中引起神經(jīng)中樞系統(tǒng)受損[8]，致患者易出現(xiàn)咳嗽反射異常，從而使呼吸道分泌物難以咳出而滯留，因而導(dǎo)致呼吸困難[9]。目前臨床上常用的輔助排痰的方法主要有人工扣背、機械吸痰、機械振動排痰、體位引流、胸廓物理療法等， 運用體位引流配合人工扣背的方法進行排痰。該科的振動排痰機是由雅思公司生產(chǎn)的全胸振蕩排痰儀，通過振動胸廓改變胸內(nèi)壓，使呼吸道黏膜表面粘液和代謝物松弛和液化，使其變小變松而脫落，當(dāng)痰液從支氣管移到主氣管后，由于腦卒中患者咳嗽反射減弱，以致痰液難以從主氣管排出干凈。而體位引流是借助合適的體位將痰液多的病灶置于高位，并引流到大氣管，再經(jīng)口咳出或經(jīng)人工氣道吸出。體位排痰是通過叩擊胸壁，震動氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過體位引流（重力作用），使分泌物從肺葉到達(dá)細(xì)支氣管，再到達(dá)主支氣管[10]，利用重力的作用患者只要用較小的力量就能將痰液排出，克服了腦卒中患者咳嗽無力的缺點，根據(jù)腦卒中臥床患者肺炎易發(fā)生的部位采取頭低腳高位30～45°左、右側(cè)臥位，并對左、右兩側(cè)肺中葉、肺下葉進行扣拍后排痰，而體位的擺放可通過電動起立床實現(xiàn)，電動起立床是目前康復(fù)科用于改善各種疾病所導(dǎo)致的下肢功能障礙的醫(yī)療設(shè)備儀器，它可根據(jù)病情的需要取仰臥位、左右側(cè)臥位、俯臥位，使病肺處于高位，引流支氣管的開口向下，可從30°調(diào)起，最高達(dá)90°，這樣既可達(dá)到排痰降低肺炎的發(fā)生率[11]，又可改善患者體位性低血壓的癥狀，也節(jié)省了患者及家屬、護士的體力消耗。體位引流針對臥床患者易發(fā)生肺炎的部位進行干預(yù)，療效較好，加上患者在起立床的訓(xùn)練為患者下一步的坐位、站位訓(xùn)練提供了基礎(chǔ)訓(xùn)練，也減少了住院時間，提高患者滿意度。

綜上所述，體位排痰可減少腦卒中恢復(fù)期臥床患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進患者的早日康復(fù)。臨床可于患者入院后，給予體位排痰，為腦卒中恢復(fù)期臥床患者預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-09-27）