賴海燕，管晶

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院產(chǎn)科，福建 廈門 361001)

陰道分娩是WHO推崇的分娩方式，對(duì)于有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦原則上建議其進(jìn)行陰道分娩。但在妊娠和陰道分娩的過程中都會(huì)對(duì)盆底肌造成壓迫，甚至損傷。盆底功能障礙是陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后比較常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、女性性功能障礙等，給患者帶來較大的危害。據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]，我國已婚已育女性中盆底功能障礙的發(fā)生率為40%。隨著我國二胎政策的開放和實(shí)施，產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率有逐漸上升的趨勢，如不進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，癥狀可持續(xù)加重。既往研究[2]表明，通過合理的盆底功能康復(fù)能夠預(yù)防盆底功能障礙的發(fā)生?，F(xiàn)選取本院2015年10月至2018年4月于進(jìn)行盆底篩查的240例陰道分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討產(chǎn)后盆底康復(fù)護(hù)理策略的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年4月于中國人民解放軍第一七四醫(yī)院的240例于產(chǎn)后42 d進(jìn)行盆底篩查的陰道分娩產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲，足月生產(chǎn)；(2)自愿參與研究，依從性良好；(3)既往身體健康、無妊娠合并癥、并發(fā)癥；(4)經(jīng)陰道自然分娩，產(chǎn)后惡露干凈，會(huì)陰切口愈合良好；(5)新生兒體重2 500～3 999 g；(6)無盆腔手術(shù)史、尿失禁史、盆腔脫垂史；(7)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期合并癥、甲狀腺功能異常；(2)心功能不全、肝腎疾病等；(3)合并神經(jīng)肌肉疾病；(4)腸道器質(zhì)性病變；(5)盆腔手術(shù)史；(6)會(huì)陰Ⅳ度裂傷者；(7)引產(chǎn)、急產(chǎn)、早產(chǎn)者；(8)哮喘，長期腹壓增加者；(9)肺瘤；(10)癲癇。240例產(chǎn)婦中，120例為2015年10月至2016年12月收治，設(shè)為對(duì)照組。12010例為2017年1月至2018年4月收治，設(shè)為觀察組。對(duì)照組中，年齡(27.52±3.56)歲，新生兒體重(3 350±275)g，孕周(39.24±2.67)周。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.54±2.84)kg/m2；文化程度：初中及以下20例，高中或中專35例，大專及以上65例。觀察組中，年齡(26.94±3.75)歲，新生兒體重(3 480±350)g，孕周(39.03±2.54)周。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.57±3.19) kg/m2。兩組的一般資料均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)相關(guān)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后42 d進(jìn)行盆底篩查，對(duì)照組于當(dāng)日指導(dǎo)其進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行盆底肌低頻電刺激與生物反饋治療，內(nèi)容如下：

1.2.1 盆底康復(fù)訓(xùn)練 首先向產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練介紹，講解盆底肌的結(jié)構(gòu)和功能、盆底肌損害的相關(guān)因素、盆底康復(fù)鍛煉的目的、方法及注意事項(xiàng)。告知產(chǎn)婦鍛煉時(shí)取仰臥位，雙腿彎曲，每次先收縮肛門3～5 s，之后放松肛門5～10 s，1個(gè)循環(huán)周期的收縮次數(shù)為20～30次，囑患者收縮陰道及肛部肌群鏈，訓(xùn)練時(shí)可伴有腹部、大腿內(nèi)側(cè)肌群、臀部肌群收縮[3]，最終訓(xùn)練的目標(biāo)是收縮肛門時(shí)間>10 s。每次10 min，4次/d，每周訓(xùn)練4～5次，鍛煉6～8周，并向產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)盆底肌鍛煉的重要性，提高鍛煉的依從性。

1.2.2 盆底電刺激+生物反饋治療 采用生物反饋電刺激儀(法國PhenixU4)行生物電興奮治療，治療前排尿，取平臥位，彎曲雙腿。在髂前上棘皮膚處貼上電極片。將肌電位探頭放入患者的陰道內(nèi)5～7 cm，對(duì)患者的盆底肌肉和神經(jīng)通過電極給予不同的電流刺激，對(duì)患者指導(dǎo)和糾正，促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)。第1、2周頻率8～33 Hz，脈寬320～740 μs；第3、4周頻率20～80 Hz，脈寬20～320 μs；每周進(jìn)行2次治療，每次20 min，治療2周，共治療10-15次。通過掃描二維碼的方式指導(dǎo)患者關(guān)注研究者的微信公眾號(hào)，并加入微信群。在微信平臺(tái)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，每周向產(chǎn)婦推送盆底康復(fù)的健康教育資料，包括盆底康復(fù)基本知識(shí)、鍛煉的方法、女性產(chǎn)后恢復(fù)的實(shí)際、體重管理、產(chǎn)后瑜伽等內(nèi)容。微信群管理人員及時(shí)通知患者來院治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌收縮力及陰道壓力 于產(chǎn)后篩查時(shí)及產(chǎn)后6個(gè)月測定以下指標(biāo)：(1)盆底肌收縮力分為6級(jí)，IC級(jí)，1～5級(jí)[4]。評(píng)級(jí)越高，肌力的恢復(fù)狀越好。(2)陰道壓力：采用陰道壓力測試儀測定。

1.3.2 盆底功能障礙 于產(chǎn)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的壓力性尿失禁、盆腔痛、臟器脫垂及陰道膨出的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)性生活滿意度(滿意、一般、不滿意)。其中盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道膨出的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

1.3.3 護(hù)理滿意度 于產(chǎn)后6個(gè)月對(duì)盆底康復(fù)效果的滿意度進(jìn)行調(diào)查，采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，為百分制問卷，評(píng)分90分以上記入滿意度。該問卷具有良好的信、效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料的比較采用樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

產(chǎn)后6個(gè)月完成所有觀察指標(biāo)者對(duì)照組有75例(62.5%)；觀察組有80例(66.67%)。

2.2 兩組患者的盆底肌力情況及陰道壓力情況比較

兩組產(chǎn)后篩查時(shí)的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的肌力以及陰道最大壓力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的肌力高于對(duì)照組，陰道最大壓力高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者盆底功能障礙、性生活滿意度及護(hù)理滿意度比較

觀察組臟器脫垂及陰道膨出、盆腔痛、壓力性尿失禁等發(fā)生率低于對(duì)照組，性生活滿意度及護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的盆底肌力情況及陰道壓力情況比較

表2 兩組患者盆底功能障礙、性生活滿意度及護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

盆底功能障礙是陰道分娩后比較常見的并發(fā)癥，由盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙引起，可導(dǎo)致便秘、壓力性尿失禁、性功能障礙等，其發(fā)病率隨婦女年齡增加而升高。我國尿失禁流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙第一位的影響因素。電生理實(shí)驗(yàn)有關(guān)研究顯示80%的陰道分娩初產(chǎn)婦，產(chǎn)后盆底神經(jīng)傳導(dǎo)會(huì)發(fā)生改變。女性妊娠期的盆底肌肉壓力會(huì)隨著胎兒的生長而增大，而肌張力處于減退狀態(tài)。另一方面，當(dāng)分娩時(shí)胎兒的娩出又會(huì)機(jī)械性的壓迫盆底肌肉和神經(jīng)，對(duì)其造成不同程度的損傷。相關(guān)研究[6]報(bào)道，胎兒吸引助產(chǎn)、使用產(chǎn)前、第二產(chǎn)程延長以及巨大兒的產(chǎn)婦其盆底功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加4～11倍。盆底肌鍛煉對(duì)防治女性妊娠期及產(chǎn)后盆底功能障礙中有積極作用，但大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)盆底肌鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，鍛煉方法的掌握性差，而且鍛煉依從性低。

盆底電刺激+生物反饋治療也是促進(jìn)盆底肌功能康復(fù)的重要治療措施，通過生物反饋電刺激儀給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動(dòng)收縮，引導(dǎo)正確的肌肉收縮習(xí)慣。本研究的結(jié)果顯示，在都實(shí)施盆底功能鍛煉指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行盆底電刺激+生物反饋能夠促進(jìn)產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的肌力以及陰道最大張力的提高(P<0.05)。這主要是由于相對(duì)于盆底功能訓(xùn)練而言，盆底電刺激+生物反饋治療通過放置在腹壁和陰道內(nèi)的電極對(duì)患者施加不同強(qiáng)度的電流，使訓(xùn)練者正確地收縮和放松相關(guān)肌肉，促進(jìn)盆底肌力的恢復(fù)，提高盆底肌神經(jīng)敏感性，形成自主控制盆底肌收縮的條件反射。孫智晶等[7]研究顯示，盆底電刺激+生物反饋治療在產(chǎn)后早期的實(shí)施能夠減少盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。袁苗等[8]研究表明，電刺激與生物反饋治療能夠顯著提高產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月的盆底肌力，減少尿失禁和臟器脫垂的發(fā)生，同時(shí)能改善產(chǎn)婦的性功能。這提示聯(lián)合治療方法在改善患者肌力方面更有效，兩者可以起到很好的協(xié)同效果，促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)。既往有研究對(duì)陰道分娩產(chǎn)后的盆底康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)進(jìn)行分析，并認(rèn)為產(chǎn)后42 d進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果最顯著[9]。本研究也是于產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦進(jìn)行盆底功能篩查時(shí)進(jìn)行盆底功能康復(fù)指導(dǎo)及盆底電刺激+生物反饋治療。為提高產(chǎn)婦盆底康復(fù)的依從性，研究者基于微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，既深化了產(chǎn)婦對(duì)盆底康復(fù)的認(rèn)知，又能即時(shí)通知產(chǎn)婦來院治療。岳潔雅等[10]研究報(bào)道，微信平臺(tái)能夠提高產(chǎn)婦對(duì)盆底康復(fù)認(rèn)知的自我評(píng)價(jià)，起到了盆底肌肉鍛煉的知識(shí)普及作用。綜上所述，產(chǎn)后盆底康復(fù)護(hù)理策略能夠促進(jìn)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力的恢復(fù)，減少盆底功能障礙，值得推廣。