張永宏，陸王鋒，任博博，李占盈

(商洛市中心醫(yī)院胃腸外科，陜西 商洛 726000)

胃癌作為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國位居惡性腫瘤發(fā)病率第3位，死亡率第2位[1]。賁門胃底癌指賁門腺所在區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，由于賁門腺區(qū)域包含胸腔內(nèi)食管和腹腔內(nèi)胃等組織器官，因此也稱為食管-胃交界腺癌。目前，手術(shù)是治療賁門胃底癌的主要手段。對(duì)于不同階段和類型的賁門癌，可供選擇的手術(shù)及重建方案繁多，但不同切除術(shù)式和消化道重建方案可能對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、生存率造成潛在影響[2]。近端胃大部切除食管殘胃吻合術(shù)是臨床治療近端胃癌的有效手段，但術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥較高，因此大部分學(xué)者仍建議采用傳統(tǒng)全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但該種手術(shù)方案同樣存在諸多弊端，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。近些年，隨著胃腸外科學(xué)者對(duì)消化道重建方式的積極探索，近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可和重視，具有較好的防反流效果，但遠(yuǎn)期效果尚有待探討[4]。本研究回顧性分析74例賁門胃底癌患者的手術(shù)及隨訪資料，比較近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù)和傳統(tǒng)全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的近遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取商洛市中心醫(yī)院胃腸外科2013年6月至2015年12月收治的74例賁門胃底癌患者，均保留完整的臨床資料。行全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)40例，其中男性31例，女性9例；年齡46～75歲，平均(54.8±7.1)歲；病理類型包括乳頭狀腺癌17例，管狀腺癌 10例，黏液腺癌8例，其他5例；病理TNM分期為Ia-b期10例，II期19例，III期11例。行近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù)34例，其中男性26例，女性8例；年齡48～73歲，平均(55.2±7.3)歲；乳頭狀腺癌14例，管狀腺癌 9例，黏液腺癌6例，其他5例；病理TNM分期：Ia-b期10例，II期16例，III期8例。兩組賁門胃底癌患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全胃切除組 設(shè)為為A組，行根治性全胃切除：經(jīng)左胸腹部聯(lián)合切口8例，經(jīng)腹部正中切口32例。淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)廓清至第1站(D1手術(shù))者6例，淋巴結(jié)廓清至第2站或部分第3站(D2手術(shù)或D2+手術(shù))者23例，淋巴結(jié)廓清至第3站(D3手術(shù))11例。單純?nèi)盖谐?6例，4例合并其他臟器組織(脾、胰體尾等)切除，術(shù)后消化道重建方案采用常規(guī)食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2.2 近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù) 設(shè)為B組，行根治性近端胃大部切除術(shù)：經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口6例，經(jīng)腹部正中切口28例。淋巴結(jié)清掃：D1手術(shù)者5例，D2手術(shù)或D2+手術(shù)者23例，D3手術(shù)者6例。單純近端胃大部切除術(shù)31例，合并其他臟器組織切除3例。消化道重建方案：間置空腸雙通道吻合術(shù)。具體重建方法：距Treitz韌帶下方約20～25 cm處切斷空腸，上提遠(yuǎn)端空腸袢與食管行端側(cè)吻合，距此吻合口遠(yuǎn)端約10～15 cm處行空腸和殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，胃殘端關(guān)閉處理，后距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端約20～25 cm處行近端空腸袢空腸側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合。將胃空腸吻合口下方腸管部分縮窄縫合，縫合大小以僅供流食通過為宜，起調(diào)節(jié)作用，食物入胃后分別經(jīng)十二指腸和空腸兩個(gè)通道通過，完成雙通道的建立。最后置入營養(yǎng)管至遠(yuǎn)端空腸，關(guān)閉食管空腸吻合口近端輸入袢的殘端(圖1)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后排氣時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥情況；術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察患者發(fā)生反流性食管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況，采用Visick評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量。Visick評(píng)分方法：觀察患者進(jìn)食前后有無反酸、胃灼熱、呃逆、哽咽感、胸骨后不適等癥狀，根據(jù)表現(xiàn)程度分級(jí)：I級(jí)為無癥狀，II級(jí)為癥狀偶爾出現(xiàn)，III級(jí)為癥狀明顯但程度較輕，可以耐受，IV級(jí)為癥狀明顯且程度嚴(yán)重，往往無法耐受。術(shù)后隨訪3年，以隨訪期末或死亡為隨訪終點(diǎn)，對(duì)失訪病例予以剔除，統(tǒng)計(jì)兩組生存率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期基本指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)時(shí)間長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.918，P<0.05)。見表1。

2.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥及Visick分級(jí)比較

兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥中腹脹腹瀉、傾倒綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組反流性食管炎發(fā)生率、營養(yǎng)不良率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010、4.558，P<0.05)。B組術(shù)后6個(gè)月的Visick分級(jí)明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.762，P<0.05)。見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期基本指標(biāo)比較

**P<0.05，與A組比較。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生活質(zhì)量比較[n(%)]

**P<0.05，與A組比較。

2.3隨訪3年生存率比較

A組隨11～36個(gè)月，失訪4例，B組隨訪14～36個(gè)月，失訪2例，隨訪成功率分別為90.00%和94.18%。A組術(shù)后6個(gè)月、1年、3年的生存率略高于B組，但兩者相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪3年生存率比較 [n(%)]

3 討論

近端胃切除和全胃切除術(shù)是治療賁門胃底癌的主要手術(shù)方式，目前臨床上對(duì)這兩種切除方式褒貶不一，各具優(yōu)劣勢(shì)。近端胃大部切除尤其適用于早期胃癌的外科治療，可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)保留部分胃消化和食物儲(chǔ)存功能，有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。全胃切除術(shù)作為賁門癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃方面具有一定優(yōu)勢(shì)，能充分切除原發(fā)病灶，預(yù)防或解除食管梗阻，能充分保證切緣陰性，徹底清掃淋巴結(jié)等優(yōu)點(diǎn)，最大程度符合“無瘤”的手術(shù)原則[6]。但隨著胃腸外科不斷發(fā)展和相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累不斷豐富，大多數(shù)外科醫(yī)師行近端胃大部分切除時(shí)也能保證滿意的手術(shù)切除腫瘤原則，即上切緣距離腫瘤≥2 cm，下切緣距腫瘤≥3 cm，達(dá)到同全胃切除術(shù)相接近的術(shù)后生存率效果[7]。本研究隨訪顯示雖然A組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后3年的生存率均略高于B組，但二者相較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也較好證實(shí)這點(diǎn)。同時(shí)，全胃切除術(shù)還具有諸多弊端，比如手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大和并發(fā)癥較多，但近些年隨著手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期手術(shù)處理不斷完善，圍手術(shù)期指標(biāo)得到明顯改善。本研究顯示兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和手術(shù)近期并發(fā)癥率相較均無顯著差異，也較好說明這點(diǎn)[8]。近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯長于全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，筆者認(rèn)為這主要和兩者消化道重建方式不同有關(guān)，B組采用的間置空腸雙通道吻合術(shù)弊端在于吻合口多，手術(shù)處理相對(duì)復(fù)雜，是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長的主要原因。

消化道重建方式也是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，直接關(guān)系到患者進(jìn)食能力、營養(yǎng)狀態(tài)等，逐漸成為胃腸外科醫(yī)師手術(shù)方案選擇考慮的重要內(nèi)容[9-10]。目前，全胃切除術(shù)多采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，反流性食管炎發(fā)生率有一定下降，但并未從根本上解決反流性食管炎的問題。本研究采用間置空腸雙通道吻合術(shù)取得了滿意效果，A組、B組術(shù)后隨訪腹脹腹瀉、傾倒綜合征發(fā)生率無明顯差異，但B組反流性食管炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率均顯著降低，這與孫海濱等[11]結(jié)論相吻合。

反流性食管炎是胃切除術(shù)的主要并發(fā)癥，采用間置空腸雙通道吻合術(shù)行消化道重建，能使食管和殘胃間間置的空腸產(chǎn)生壓力差，抵消胸腔內(nèi)的部分負(fù)壓和減輕胃潴留刺激，減少胃酸分泌和反流，還能增加胃容積和保留胃部分功能[12-13]。本研究顯示B組術(shù)后6個(gè)月的Visick分級(jí)明顯優(yōu)于A組，I～I(xiàn)I級(jí)所占比重較大，說明相較全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù)能有效減輕胃部不適和反流性食管炎的癥狀，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

間置空腸雙通道吻合術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是防反流效果顯著。食管空腸吻合口下方的空腸段蠕動(dòng)，有助于阻止和減緩胃酸的反流；空腸和殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合的作用在于發(fā)生反流時(shí)殘胃頂部具有胃底賁門作用，防止倒流效果較好[14]。此外，這種雙通道吻合設(shè)計(jì)能讓流質(zhì)食物分流，空腸-殘胃-十二指腸-空腸和連續(xù)空腸的雙輸出通道能有效避免食管梗阻等問題，也相對(duì)增加了“胃”的容積，大大減少反流的風(fēng)險(xiǎn)。此外，該術(shù)式在不影響根治切除前提下，最大程度保留殘胃，同時(shí)保持了正常的胃腸生理通道，有助于患者術(shù)后飲食和消化，減輕腹瀉、反流等并發(fā)癥癥狀，改善患者生活質(zhì)量[15]。但該消化道重建方式的缺點(diǎn)在于吻合口多，且操作要求較高，耗時(shí)長。但手術(shù)醫(yī)師在熟練掌握吻合技巧和吻合器操作的情況下，這一弊端可得到有效解決?？偟膩碚f，近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術(shù)和全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)均是治療賁門胃底癌的有效術(shù)式，都能取得滿意的腫瘤切除效果，術(shù)后3年生存率接近。此外雖然前者手術(shù)耗時(shí)長，但對(duì)減少反流性食管炎、營養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)，是一種有效的腫瘤切除后理想的消化道重建手術(shù)方案，值得臨床推廣應(yīng)用。