趙采云，華紹芳

小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）是指出生體質(zhì)量在同胎齡兒平均體質(zhì)量第10百分位以下或低于平均體質(zhì)量2 個標準差的新生兒［1］，其出生體質(zhì)量多低于2 500 g。國內(nèi)外大量文獻資料已表明SGA 較適于胎齡兒（appropriate for gestational age infant，AGA）具有更高的發(fā)病率和死亡率，且出生時低體質(zhì)量在個體生命過程中的影響是持續(xù)性的，生命早期多出現(xiàn)注意力缺陷/多動癥、精神運動發(fā)育遲緩、身材矮小癥、營養(yǎng)不良等［2-4］，成年期發(fā)生代謝疾病，特別是肥胖、胰島素抵抗、心血管疾病風險增加［5］。但目前單純針對出生體質(zhì)量≥2 500 g SGA 的相關(guān)研究尚少見。本研究旨在分析≥2 500 g SGA 的相關(guān)危險因素與圍產(chǎn)結(jié)局，為該類患者的預防、監(jiān)測、治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月1日—2018年4月8日于本院分娩的具有完整病歷資料的新生兒共11 855例，其中出生體質(zhì)量≥2 500 g 的SGA 共183例（1.54%）作為病例組，胎齡38～42周，平均體質(zhì)量（2 635±96）g；另擇同期出生體質(zhì)量≥2 500 g的AGA 183例作為對照組，胎齡37～42 周，平均體質(zhì)量（3 227±268）g。2組新生兒均為單胎足月活產(chǎn)。SGA與AGA的診斷標準依據(jù)第8版《兒科學》和《婦產(chǎn)科學》。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 采用回顧性研究方法，查閱新生兒及產(chǎn)婦病歷、孕期檢查，分析出生體質(zhì)量≥2 500 g SGA的可能影響因素，以及相關(guān)不良圍產(chǎn)結(jié)局。

1.2.2 觀察指標 影響新生兒出生體質(zhì)量的主要相關(guān)因素有母親因素［年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增質(zhì)量、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、甲狀腺疾病等］、胎兒因素（性別、胎次等）以及胎盤（球拍狀、副葉、帆狀胎盤、胎盤前置或胎盤早剝等）、臍帶（臍帶過長、過短、打結(jié)、過度扭轉(zhuǎn)、繞頸繞身2周及以上等）因素；常見的不良圍產(chǎn)結(jié)局有胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、胎膜早破、急產(chǎn)、產(chǎn)后出血、轉(zhuǎn)診新生兒重癥監(jiān)護中心（neonatal intensive care unit，NICU）等。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析行Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ≥2 500 g SGA相關(guān)影響因素暴露情況

2.1.1 母親因素 病例組分娩前BMI均低于對照組（P＜0.05），2 組年齡和孕期增質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。2 組孕婦妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、高齡初產(chǎn)、甲狀腺功能減退癥、不良孕產(chǎn)史、子宮因素等差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

Tab.1 Comparison of maternal data between the two groups表1 2組新生兒孕母一般情況比較（）

Tab.1 Comparison of maternal data between the two groups表1 2組新生兒孕母一般情況比較（）

＊P＜0.05

組別對照組病例組t n 183 183年齡（歲）29.72±4.05 28.96±4.45 1.744 BMI（kg/m2）27.49±3.35 26.48±3.19 2.942＊孕期增質(zhì)量（kg）14.97±5.83 12.62±4.55 1.313

Tab.2 Comparison of maternal complication between the two groups表2 2組新生兒孕母常見合并癥/并發(fā)癥情況比較例（%）

2.1.2 臍帶胎盤因素 病例組臍帶胎盤異常比例為28.96%（53/183），對照組臍帶胎盤異常比例為18.03%（33/183），對照組低于病例組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.080，P＜0.05）。

2.1.3 胎兒因素 病例組女嬰比例和第1胎比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of gender and parity between the two groups表3 2組新生兒性別、胎次的比較例（%）

2.1.4 ≥2 500 g SGA多因素Logistic回歸分析 以新生兒出生體質(zhì)量（SGA=1，AGA=0）為因變量，孕母BMI、胎兒性別（女=1，男=0）、胎次（第1胎=1，第2胎及以上=0）、胎盤臍帶異常（有=1，無=0）為自變量。結(jié)果顯示，第1 胎、女嬰、臍帶胎盤異常是≥2 500 g SGA 的危險因素，孕母高BMI 是≥2 500 g SGA 的保護因素，見表4。

2.2 ≥2 500 g SGA不良圍產(chǎn)結(jié)局 病例組圍產(chǎn)期胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少的發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；部分新生兒出生后因病轉(zhuǎn)至NICU 進一步治療，病例組25例，對照組21例，2組差異無統(tǒng)計學意義，但病例組NICU新生兒中出生缺陷8例，包括先天性心臟病5例、肝腫瘤1例、多發(fā)畸形2例，其檢出率遠高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

Tab.4 Logistic regression analysis of multiple factors in ≥2 500 g SGA表4 ≥2 500 g SGA多因素Logistic回歸分析

Tab.5 Comparison of perinatal outcomes between the two groups表5 2組新生兒圍產(chǎn)結(jié)局比較［n=183，例（%）］

3 討論

SGA 的發(fā)生與地域、種族、經(jīng)濟發(fā)達水平相關(guān)，國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率約為7.5%～11.4%［6-8］。在以往的工作中，產(chǎn)兒科醫(yī)生對于低體質(zhì)量兒的關(guān)注主要集中于出生體質(zhì)量＜2 500 g 的新生兒，根據(jù)SGA 的診斷標準，有一部分新生兒出生體質(zhì)量≥2 500 g但仍屬SGA，本研究顯示≥2 500 g SGA 的發(fā)生率為1.54%，而目前只針對這部分新生兒的研究尚少見，本研究旨在通過對≥2 500 g SGA 危險因素與圍產(chǎn)結(jié)局的分析，提高對于這部分新生兒的關(guān)注，并為臨床工作提供依據(jù)。

3.1 ≥2 500 g SGA危險因素分析 長久以來人們認為母親因素、環(huán)境因素和胎兒因素均可影響SGA 的發(fā)生［9-11］，母親年齡過小、妊娠期高血壓、身材矮小、孕期體質(zhì)量增加不足被認為是SGA發(fā)病的主要危險因素［12-14］。本研究結(jié)果顯示，孕婦孕晚期BMI 過低可導致≥2 500 g SGA 的發(fā)生，孕婦BMI 與孕期營養(yǎng)攝入及體質(zhì)量管理密切相關(guān)。另外，本文研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓、貧血、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、子宮肌瘤等公認的影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的因素對于≥2 500 g SGA 的發(fā)生無明顯影響，而以往不受關(guān)注的胎盤臍帶異常是≥2 500 g SGA發(fā)生的高危因素，筆者認為這恰恰說明了妊娠期高血壓等這些因素對于胎兒生長發(fā)育的重要性，如果合并有嚴重的上述并發(fā)癥可能直接導致＜2 500 g 低體質(zhì)量兒，當上述因素無差別時，發(fā)揮次要作用的臍帶胎盤異常可導致≥2 500 g SGA 的發(fā)生，其次本文未對高血壓、貧血等疾病嚴重程度進一步分類比較，也使結(jié)果有一定的局限性。關(guān)于胎兒因素方面，本研究結(jié)果顯示，女嬰較男嬰、第1胎較第2胎及以上更易發(fā)生≥2 500 g SGA。

3.2 ≥2 500 g SGA不良圍產(chǎn)結(jié)局分析 本研究結(jié)果顯示，≥2 500 g SGA原發(fā)性羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率高于對照組，筆者認為這一結(jié)果與臍帶胎盤異常有關(guān)，當胎兒臍帶異常纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)或胎盤異常時，影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氣體交換，使得胎兒宮內(nèi)儲備能力不足，對缺氧耐受能力較差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，當宮內(nèi)窘迫發(fā)生時胎兒體內(nèi)血流重新分配，腎血流量減少，胎兒少尿從而導致羊水過少，羊水過少會進一步加重宮內(nèi)窘迫。由于新生兒的隨訪較困難，本研究通過對因病轉(zhuǎn)診NICU的新生兒資料分析發(fā)現(xiàn)，≥2 500 g SGA 出生缺陷的檢出率遠高于對照組，提示當≥2 500 g SGA 出現(xiàn)圍生期疾病時應警惕出生缺陷，特別是加強先天性心臟病的篩查。

綜上所述，出生體質(zhì)量≥2 500 g 的SGA 依然存在嚴重的不良圍產(chǎn)結(jié)局，仍需醫(yī)務(wù)人員足夠的重視，且導致其發(fā)生的危險因素多是可發(fā)現(xiàn)、可監(jiān)測、可調(diào)控的，通過加強孕期知識宣教、合理營養(yǎng)和體質(zhì)量管理，利用現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)手段識別高危因素、加強孕期監(jiān)測可有效減少≥2 500 g SGA 的發(fā)生，避免不良圍產(chǎn)結(jié)局；對已發(fā)生病例加強新生兒護理，注重疾病篩查以改善新生兒預后。