皮建彬，李俊龍，金政，吳偉

de Winter 綜合征心電圖表現(xiàn)是一種ST 段抬高型心肌梗死的等危癥，其特點(diǎn)為胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移，ST 段上斜型壓低和高尖對(duì)稱T 波相延續(xù)，多提示危重心血管疾病的發(fā)生，如不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件。我院收治1例急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，其心電圖典型的ST-T波改變及急診冠脈造影結(jié)果予以佐證，符合de Winter綜合征診斷。因及時(shí)行冠脈介入治療開通病變血管，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 男，35歲。主因突發(fā)胸痛9 h，于2018年11月11日就診于我院急診科。患者9 h前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，并向后背部放射，伴胸悶憋氣、冷汗，無意識(shí)喪失、呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀，疼痛持續(xù)不能緩解，為求進(jìn)一步診療，來我院就診。患者既往體健。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病、慢性肺病等病史，無家族疾病遺傳病史，無吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫36.7 ℃，心率75 次/min，呼吸21 次/min；血壓：左上肢110/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右上肢115/80 mmHg。神志清，精神差，表情痛苦，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙肺聽診未聞及明顯干濕啰音，心臟相對(duì)濁音界正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音，腹部柔軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室急查示（2018-11-11，15：00）超敏肌鈣蛋白I（hs-TnI）0.094 μg/L（正常參考值0～0.034 μg/L，下同）、肌紅蛋白（Myo）523.3 μg/L（0～106 μg/L）、肌酸激酶（CK）496 U/L（50～310 U/L）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB）112 U/L（0～310 U/L）、N 端前腦鈉肽（NT-proBNP）280 ng/L（0～300 ng/L），肝腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常。急診心電圖示（圖1）：竇性心律；V3～V6、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.1～0.4 mV，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型壓低0.1 mV，avR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高約0.2 mV，V2～V6 導(dǎo)聯(lián)T 波高尖。復(fù)查心梗二項(xiàng)示（2018-11-11，15：30）：hs-TnI為1.751μg/L、Myo為832.1μg/L。

初步診斷：急性冠脈綜合征，非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）Killip I級(jí)。

治療經(jīng)過：患者心肌受損標(biāo)志物hs-TnI 進(jìn)行性升高，危險(xiǎn)分層評(píng)估屬于高危缺血患者，本著早期介入治療的原則，立即予硫酸氫氯吡格雷片（波立維）300 mg＋阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）300 mg 嚼服處理。急至導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查：左主干（LM）未見狹窄，左前降支（LAD）近段完全閉塞，回旋支（LCX）管腔未見狹窄，血流通暢，右冠狀動(dòng)脈（RCA）全程散在斑塊，中遠(yuǎn)段局限性狹窄20%～30%，管腔血流通暢（圖2a）。結(jié)合造影結(jié)果，考慮LAD 為罪犯血管，急診行前降支經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），術(shù)中LAD 置入1 枚支架（圖2b）。術(shù)后患者胸痛緩解，該心電圖特點(diǎn)消失。繼續(xù)給予拜阿司匹林（100 mg，每日1 次）+波立維（75 mg，每日1次）雙聯(lián)抗血小板聚集，琥珀酸美托洛爾（倍他樂克，23.75 mg，每日1次）+培哚普利叔丁胺片（雅施達(dá)，4 mg，每日1次）控制心率、改善心室重構(gòu)；阿托伐他汀鈣片（立普妥，20 mg，每晚1次）穩(wěn)定斑塊，泮托拉唑腸溶片（潘妥洛克，40 mg，每日1 次）護(hù)胃等治療。經(jīng)急診PCI 術(shù)及藥物治療后患者癥狀明顯緩解，術(shù)后1周病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)范服用上述藥物，每半個(gè)月門診隨訪1次，3個(gè)月來未訴明顯不適。

Fig.1 Electrocardiogram of the patient in emergency圖1 急診心電圖

Fig.2 Emergency coronary angiography(a)and coronary angiography after stent implantation(b)圖2 急診冠脈造影（a）及支架植入后冠脈造影（b）

2 討論

De Winter 等［1］通過回顧性分析1 500 余例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合征患者心電圖，于2008年首次報(bào)道了de-Winter 綜合征，這是一種具有非ST段抬高，但與LAD 近段病變相關(guān)的心肌梗死心電圖表現(xiàn)的疾病。該綜合征心電圖特征為［2］：（1）胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6 導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)下移，ST 段呈上斜型壓低≥0.1 mV，并與直立高尖對(duì)稱的T波相延續(xù)。（2）aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.2～2.0 mV。（3）QRS 波時(shí)限正?；蜉p度延長。（4）對(duì)于某些患者，胸前導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良。（5）罪犯血管均在LAD 近段，且這種心電圖改變可維持至冠脈介入治療后。目前，這種心電圖改變的確切機(jī)制尚不明確。Gorgels等［3］認(rèn)為心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致動(dòng)作電位異常是引發(fā)這種心電圖改變的機(jī)制。另外動(dòng)物模型研究認(rèn)為，ST段不抬高可能與細(xì)胞膜上ATP 敏感性鉀通道激活的缺失有關(guān)［4］。Monterocabezas 團(tuán)隊(duì)研究認(rèn)為［5-6］：T 波高尖及ST 段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨跨膜動(dòng)作電位形成的圖形?？缒?dòng)作電位額外微小的改變施加在心外膜上即可導(dǎo)致J 點(diǎn)壓低及高尖T 波。另外，QRS波時(shí)限增寬與心肌細(xì)胞在除極過程中通過受損的心肌組織發(fā)生傳導(dǎo)延遲有關(guān)［7］。

本例患者為青年男性，以胸痛持續(xù)不緩解就診，入院心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移，ST段上斜型壓低，伴有T 波高尖，hsTnI 進(jìn)行性升高，根據(jù)2012年心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷為ACS、NSTEMI，按照急性冠脈綜合征急診快速診療指南［9］，臨床上對(duì)于急性心肌梗死的處理，主要是根據(jù)ST 段抬高幅度以及是否新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯來確定。NSTEMI的PCI治療需進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其中極高?；颊呓ㄗh行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2 h）；高?；颊呓ㄗh早期介入治療（＜24 h）；中?；颊呓ㄗh72 h內(nèi)完成介入治療；而低?；颊咝柽M(jìn)一步尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用介入策略。根據(jù)入院時(shí)相關(guān)檢查進(jìn)行危險(xiǎn)分層，該患者心肌受損標(biāo)志物hs-TnI 呈動(dòng)態(tài)改變，分層屬于高危缺血患者，本著早期介入治療的原則，急行冠脈造影，造影提示LAD近段完全閉塞，與NSTEMI 的血管病變特點(diǎn)不相符，術(shù)中罪犯血管處置入1枚支架，術(shù)后復(fù)查心電圖，上述特征表現(xiàn)消失，符合典型的de Winter綜合征特點(diǎn)。

目前，在臨床上對(duì)心電圖ST 段抬高極為重視，其次是ST 段水平型或者下斜型壓低，而對(duì)ST 段上斜型壓低關(guān)注不夠，因而容易延誤心肌再灌注時(shí)間。本例診療過程提示，臨床需要重視急性冠脈綜合征患者心電圖的不典型表現(xiàn)，增強(qiáng)對(duì)de Winter 綜合征特殊心電圖表現(xiàn)的識(shí)別能力。該例患者雖然根據(jù)入院時(shí)相關(guān)檢查未耽誤再灌注時(shí)間，但對(duì)于中低危患者，無疑會(huì)導(dǎo)致再灌注時(shí)間明顯延遲，易發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件。因此，胸痛患者若出現(xiàn)J點(diǎn)下移，ST段上斜型壓低和高尖對(duì)稱T 波相延續(xù)，多提示左前降支近端急性閉塞，應(yīng)及時(shí)開通冠脈介入治療綠色通道，以降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。