黃任祥

（惠州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 惠州 516211）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography，ERCP）誕生至今已有40多年的歷史?；仡櫄v史，從1968年首次報(bào)道利用側(cè)視十二指腸鏡完成首例十二指腸乳頭插管，到1974年，Kawai報(bào)道了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），開辟了治療性ERCP時(shí)代，再到1975年，出現(xiàn)了首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD），2年后ENBD術(shù)用于治療急性化膿性膽管炎獲得成功。1983年，Seigel等首次通過ERCP在胰管內(nèi)置入塑料支架治療慢性胰腺炎所致的胰管狹窄獲得成功。1985年，Carrasco將原用于血管內(nèi)的金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療[1]。

Cotton等[2]回顧性地研究了11497例ERCP的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)并發(fā)急性胰腺炎304例（2.6%），出血40例（0.3%），感染38例（0.3%），心肺不良反應(yīng)19例（0.2%），而穿孔為16例（0.13%）。國內(nèi)Wang Peng[3]進(jìn)行了一項(xiàng)涉及2691例ERCP的多中心前瞻性研究，共發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎116例（4.31%），出血46例（1.71%），急性膽道感染44例（1.63%）及穿孔7例（0.26%）。上述數(shù)據(jù)充分表明，ERCP為有創(chuàng)性技術(shù)，其并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上是難以避免的，這不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在某種程度上限制了ERCP的廣泛應(yīng)用。ERCP 并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染，還有心肺并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

通過上述兩組數(shù)據(jù)，ERCP并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率遠(yuǎn)低于胰腺炎、出血、感染等其他并發(fā)癥，但事實(shí)是ERCP并發(fā)消化道穿孔有著其他并發(fā)癥所不能比擬的危險(xiǎn)性。Roe等[4]的一項(xiàng)研究共納入11901例ERCP，其中發(fā)現(xiàn)27例重大或致命的并發(fā)癥，其中有重癥胰腺炎7例（其中1例因壞死性胰腺炎而死亡），消化道穿孔14例（其中3例因穿孔所致腹膜炎而死亡），膽道感染5例（其中3例因急性梗阻性化膿性膽管炎死亡），出血2例（無死亡病例）。消化道穿孔在重大或致命并發(fā)癥中所占比例為51.8%，所引發(fā)的致死病例占死亡病例的42.8%。Sarah等[5]對(duì)35例ERCP術(shù)后死亡患者的尸解研究中，考慮其中14例患者的死亡與ERCP并發(fā)癥直接相關(guān)，其中有重癥胰腺炎7例，膿毒血癥5例，消化道穿孔3例，出血2例，急性冠脈綜合征2例，心律失常1例。5例膿毒血癥中有1例實(shí)際病因?yàn)橹Ъ艽┛字粮骨唬?例膽囊頸穿孔，其余3例未發(fā)現(xiàn)明確病因，推測(cè)可能存在未被發(fā)現(xiàn)的微小穿孔?？梢奅RCP并發(fā)消化道穿孔的死亡率高于胰腺炎、感染、出血等并發(fā)癥。

Sumit等[6]對(duì)2759例ERCP進(jìn)行了回顧性研究，其中共有30例并發(fā)消化道穿孔患者，對(duì)其住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔的患者的平均住院時(shí)間比無并發(fā)癥患者延長7.0天，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)者要延長15.7天，術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)者要延長23.0天（P=0.048），表明ERCP并發(fā)消化道穿孔可明顯延長患者住院時(shí)間。由此看出消化道穿孔是ERCP最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出血、腹腔感染、腸瘺，而使病情加重、住院時(shí)問延長，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。由此帶來的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、院內(nèi)感染，以及在現(xiàn)今醫(yī)療環(huán)境中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等種種問題，都要求內(nèi)鏡醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)并發(fā)癥并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

ERCP并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率目前有較多的報(bào)道。Freeman等[7]回顧了2347例ERCP患者30天內(nèi)的并發(fā)癥，其中共有8例并發(fā)消化道穿孔（0.34%）。Loperfido等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的前瞻性研究，納入了2769例ERCP，共有16例并發(fā)十二指腸穿孔（0.58%）。而Masci等[9]等的多中心前瞻性研究，則在2444例ERCP中出現(xiàn)了14例穿孔（0.57%）。當(dāng)然，個(gè)別研究報(bào)道的發(fā)生率出現(xiàn)較大差異。如Christensen等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，納入1177例ERCP，共出現(xiàn)消化道穿孔13例（1.1%）。而同時(shí)期Vandervoort等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)納入1223例ERCP的研究則顯示消化道穿孔1人（0.08%）。當(dāng)然，由于種族、操作水平及膽胰疾病譜等的不同，其實(shí)際發(fā)生率未確定，內(nèi)鏡醫(yī)師在面對(duì)患者及家屬時(shí)可能無所適從，或者埋下了醫(yī)療隱患。

關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的危險(xiǎn)因素，從目前可見報(bào)告，較多集中在約肌切開術(shù)、預(yù)切開、B-II式術(shù)后等。如Vandervoort等[11]對(duì)ERCP并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多重回歸分析，認(rèn)為其相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為復(fù)發(fā)的胰腺炎OR=2.01（95%CI=1.10～3.59）、既往曾行ERCP并有并發(fā)癥OR=2.61（95%CI=1.33～4.97）、多次插管OR=2.81（95%CI=1.57～5.30）、使用細(xì)胞刷活檢OR=2.86（95%CI=1.08～7.25）、操作中出現(xiàn)疼痛OR=5.90（95%CI=3.42～10.12）。Dana等[12]針對(duì)胰腺分裂癥的ERCP（胰腺分裂癥，PD，是一種胰腺發(fā)育過程中主、副胰管未融合的先天性發(fā)育不全，大部分胰液通過相對(duì)較細(xì)的副乳頭引流）患者進(jìn)行回顧性研究，共納入29984例ERCP，其中合并有胰腺分裂癥的患者為2780例（9.3%），認(rèn)為PD為高危因素之一，而其中PD患者副乳頭進(jìn)行插管術(shù)較普通操作有更高罹患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Hammerle等[13]對(duì)2087例ERCP患者進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素主要為EST（OR=4.06；95%CI=1.30～12.75）、治療性胰管支架植入（OR=2.17；95%CI=1.42～3.32）、膽管支架（OR=1.40；95%CI=0.95～2.06）、單人操作的膽管窺鏡檢查（OR=1.43；95%CI=0.77～2.65）、膽系括約肌切開術(shù)（OR=1.64；95%CI=1.15～2.33）。當(dāng)前針對(duì)ERCP并發(fā)消化道穿孔的所報(bào)道的危險(xiǎn)因素，在不同的報(bào)告中存在有不同的結(jié)論及相對(duì)危險(xiǎn)度，臨床醫(yī)師無從得知所存在的高危因素。綜上，內(nèi)鏡醫(yī)師如何在臨床工作中提高對(duì)ERCP并發(fā)消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別、加強(qiáng)術(shù)前溝通，成為減少術(shù)后并發(fā)癥的重要手段，故有必要對(duì)ERCP相關(guān)性消化道穿孔的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及meta分析。

2 研究方法

2.1 檢索策略

以“ERCP”、“complication”、“perforation”、“risk factor”、“influence factor”為關(guān)鍵詞在Medline（1966年1月1日～2015年10月1日）、Embase（1974年1月1日～2015年10月1日）和The Cochrane Library（1993年1月1日～2015年10月1日）3個(gè)英文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)以“ERCP”、“并發(fā)癥”、“穿孔”、“危險(xiǎn)因素”、“影響因素”為檢索詞檢索中國期刊全文專題數(shù)據(jù)庫（1994年1月1日～2014年10月1日）、萬方數(shù)據(jù)庫（1998年1月1日～2015年10月1日）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1978年1月1日～2015年10月1日）和中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989年1月1日～2015年10月1日）4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫中的期刊。

2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究類型包括回顧性及前瞻性調(diào)查研究；②研究對(duì)象為ERCP相關(guān)性消化道穿孔患者；③報(bào)告了穿孔發(fā)生率或提供可計(jì)算穿孔發(fā)生率的數(shù)據(jù)，提供了相應(yīng)的OR值及95%CI或可以統(tǒng)計(jì)出0R值及95%CI，或提供了相關(guān)危險(xiǎn)因素的構(gòu)成比例；④文獻(xiàn)語言限定為中文及英文。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)存在明顯異常及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；②被多篇文章重復(fù)發(fā)表的同一批數(shù)據(jù)，排除質(zhì)量較差，數(shù)據(jù)不全的重復(fù)文獻(xiàn)；③評(píng)論、綜述或講座；④研究對(duì)象為特殊人群，如孕婦或兒童。

2.3 文獻(xiàn)信息摘錄及質(zhì)量評(píng)價(jià)

用Excel軟件建立信息摘錄表，從文獻(xiàn)中摘錄的信息包括文獻(xiàn)特征（作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地域、研究年限、樣本量、質(zhì)量評(píng)價(jià)）、研究對(duì)象基本特征（平均/中位年齡）、消化道穿孔發(fā)生數(shù)、穿孔后治療方案及是否有相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中研究類型分為回顧性和前瞻性兩類。

對(duì)每篇納入文獻(xiàn)按照MOOSE（meta-analysis of observational studies in epidemiology）聲明的推薦意見進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分條目包括：（1）研究設(shè)計(jì)是否為前瞻性；（2）研究對(duì)象是否有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）穿孔后的治療方案是否有詳細(xì)的描述；（4）消化道穿孔是否有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)條目符合計(jì)為1分，總分≥2分即認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高。文獻(xiàn)檢索、篩選及信息摘錄均由兩名研究人員獨(dú)立平行完成，出現(xiàn)疑問或意見不一致時(shí)，通過集中討論（至少3人）或征求第三方專家意見解決。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用Stata SE v.12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所采用文獻(xiàn)的研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)，用x2及P值反映各研究之間的異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)各研究報(bào)告的穿孔發(fā)生率進(jìn)行合并，并計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI）?？紤]到各研究之間的異質(zhì)性，并探討穿孔發(fā)生的相影響因素，進(jìn)一步按照不同研究地域、研究類型進(jìn)行亞組分析，計(jì)算各亞組消化道穿孔發(fā)生率及其95% CI。各亞組消化道穿孔發(fā)生率的95%CI不重疊即為亞組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)病例對(duì)照研究采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量（OR值）及效應(yīng)檢驗(yàn)，如效應(yīng)檢驗(yàn)P＜0.05，且OR值95%CI未跨越無效效應(yīng)量（OR=1），則認(rèn)為考慮該因素與ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔相關(guān)。對(duì)于病例總結(jié)文獻(xiàn)，則對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的各危險(xiǎn)因素構(gòu)成比進(jìn)行分析，比較高危因素的發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

3.1 文獻(xiàn)篩選流程

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

通過相關(guān)檢索詞，共檢索到2875篇文獻(xiàn)（其中545篇英文文獻(xiàn)和2330篇中文文獻(xiàn)）。這些文獻(xiàn)中，除去綜述類文獻(xiàn)76篇，與消化道穿孔無關(guān)或僅為穿孔個(gè)案報(bào)道的2514篇后，通過對(duì)比文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后共納入17篇文獻(xiàn)（11篇英文文獻(xiàn)及6篇中文文獻(xiàn)），當(dāng)中有病例對(duì)照文獻(xiàn)2篇，病例總結(jié)文獻(xiàn)11篇，共研究了10個(gè)危險(xiǎn)因素。

3.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

17篇文獻(xiàn)的基本信息。

各篇文獻(xiàn)的樣本量為334～12817例，研究對(duì)象的中位或平均年齡為48.5～72歲；17篇文獻(xiàn)中回顧性研究15篇，前瞻性研究2篇；所有文獻(xiàn)均有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究對(duì)穿孔的原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案進(jìn)行了詳細(xì)描述。17篇文獻(xiàn)中有16篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分均≥2分，原始研究的質(zhì)量較高，見表4。

3.3 消化道穿孔發(fā)生率分析及亞組分析

17篇文獻(xiàn)中，共納入ERCP患者81666例，其中288例患者報(bào)告了穿孔，各研究之間的異質(zhì)性分析得x2= 176.22（P＜0.01），認(rèn)為各研究之間存在一定的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型加權(quán)合并的穿孔發(fā)生率為0.4%（95%CI：0.3% ～0.5%），見表5、圖2。

表1 納入的17篇文獻(xiàn)的基本信息

表2 對(duì)照研究危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)情況

表3 病例總結(jié)危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)情況

表4 納入的17篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)

表5 納入的17篇文獻(xiàn)的穿孔發(fā)生率

表6 ERCP并發(fā)消化道穿孔發(fā)生率的亞組分析

圖2 ERCP患者消化道穿孔發(fā)生率森林圖（n=17）

對(duì)所有17篇文獻(xiàn)按照不同研究地域、研究類型進(jìn)行亞組分析的結(jié)果見表3.6。研究為亞洲地區(qū)的8篇文獻(xiàn)和研究類型為前瞻性的2篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)合并的消化道穿孔發(fā)生率分別為0.2%（95%CI=0.1%～0.4%）和1.0%（95%CI=0.3%～1.6%）；而研究為非亞洲地區(qū)的9篇文獻(xiàn)和研究類型為回顧性的15篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)合并的消化道穿孔發(fā)生率分別為0.5%（95%CI=0.4%～0.7%）和0.4%（95%CI=0.3%～0.5%），研究地域發(fā)生率進(jìn)一步檢驗(yàn)得（x2=2.704，P＞0.05）。可見研究地區(qū)與研究類型亞組發(fā)生率的分析結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 敏感度分析

對(duì)MOOSE質(zhì)量評(píng)分中質(zhì)量較高（≥2分）的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示，加權(quán)合并的ERCP術(shù)后消化道穿孔發(fā)生率為0.4%（95%CI=0.3%～0.5%）。對(duì)納入研究文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型加權(quán)合并的穿孔發(fā)生率為0.1%（95%CI=0.1%～0.2%），提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

4 危險(xiǎn)因素分析

4.1 病例對(duì)照文獻(xiàn)

兩篇病例對(duì)照文獻(xiàn)中危險(xiǎn)因素匯總結(jié)果，見見7。

表7 病例對(duì)照文獻(xiàn)危險(xiǎn)因素匯總

病例對(duì)照文獻(xiàn)中雖已各自作出關(guān)于EST在消化道穿孔中的OR值，但鑒于文獻(xiàn)數(shù)目僅為2篇，不宜作出合并。支架、感染的P值與OR95%CI結(jié)果出現(xiàn)了矛盾的情況（OR的95%CI包括1），支持其作為危險(xiǎn)因素的證據(jù)是需要更充分的驗(yàn)證的。畢Ⅱ術(shù)及造影劑的OR值分別為10.24（95%CI=3.025～34.665）及12.354（95%CI=4.482～34.049），提示其有較大風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致消化道穿孔，但只在單篇文獻(xiàn)中提及數(shù)據(jù)，無法做出薈萃分析。

4.2 病例總結(jié)文獻(xiàn)

此類文獻(xiàn)共11篇，總病例245例，研究因素10個(gè)。表8列出其構(gòu)成比，可見EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷在危險(xiǎn)因素中所占比例較大，其次分別為畢Ⅱ術(shù)、支架等因素。

表8 病例總結(jié)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析

圖3 危險(xiǎn)因素構(gòu)成比扇形圖

4.3 偏倚分析

與既往研究相比，本研究的優(yōu)勢(shì)在于：（1）進(jìn)行了充分的檢索，較為全面地納入了多項(xiàng)研究，與單個(gè)原始研究相比，大大地增加了樣本量，使得ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率計(jì)算更為精確；（2）在分析過程中按照研究人群、研究類型分別進(jìn)行了亞組分析。本研究的不足之處在于：（1）研究的分析仍然是基于研究水平，無法對(duì)每個(gè)研究進(jìn)行基于個(gè)體水平的分析；（2）納入的文獻(xiàn)語言均為中文或英文，沒有納入其他語言的文獻(xiàn)，因此不可避免地會(huì)存在一些發(fā)表偏倚（見圖4及圖5）。

圖4 Egger檢驗(yàn)法回歸圖（n=17）

圖5 Begg檢驗(yàn)法漏斗圖（n=17）

圖6 Begg和Egger檢驗(yàn)法計(jì)算結(jié)果

由圖6的Begg檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Kendall評(píng)分為11分，評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差為18.27，u=z=0.60，z=0.55為存在連續(xù)校正值。由于統(tǒng)計(jì)量z＜1.96，P大于0.05可知，就所選用文獻(xiàn)而言，未發(fā)現(xiàn)明顯的偏倚存在。

Egger法對(duì)發(fā)表偏倚的檢測(cè)統(tǒng)計(jì)量為截距a對(duì)應(yīng)的t值及P值，并通過其95%CI是否包含0來判斷其是否有發(fā)表偏倚。若截距a對(duì)應(yīng)的P＜0.05或95%CI不包含0，則提示有發(fā)表偏倚；反之則無。由圖6可知，P=0.330，95%CI=-2.19～6.01，因此無明顯的偏倚。

5 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，消化道穿孔所帶來的住院時(shí)間延長、院內(nèi)感染率升高[6]，更為關(guān)鍵的是，它在重大或致命并發(fā)癥中所占比例可高達(dá)51.8%，所引發(fā)的致死病例占死亡病例甚至高達(dá)42.8%[4]。本次Meta分析結(jié)果顯示，患者在ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的發(fā)生率為0.4%（95%CI=0.3%～0.5%）。因此，在ERCP術(shù)前，醫(yī)務(wù)工作者需對(duì)患者及家屬給予充分的談話和知情了解，尤其要加大對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別，防止或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而保證醫(yī)療安全。

亞組分析結(jié)果顯示，兩種研究類型亞組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能是由于本研究無法全面獲得每位患者的詳細(xì)變量信息，尤其是某些重要的混雜因素（如種族、是否有其他并存病、消化道手術(shù)史、ERCP手術(shù)操作等）的信息無法獲得無法進(jìn)行多水平模型的數(shù)據(jù)分析來很好地控制這些混雜因素，從而導(dǎo)致不同研究類型亞組間的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此還需進(jìn)一步的基于個(gè)體病例資料的合并分析來探討相關(guān)危險(xiǎn)因素。

納入本研究的病例對(duì)照文獻(xiàn)僅為2篇，對(duì)危險(xiǎn)因素的薈萃分析難以進(jìn)行。而其中支架、感染的P值與OR 95% CI結(jié)果出現(xiàn)了矛盾的情況，分析原因，可能與該變量所包含的樣本含量太小，使估計(jì)結(jié)果不穩(wěn)定，產(chǎn)生大的標(biāo)準(zhǔn)誤，使本來可能有意義的變量變得無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。解決辦法是增大樣本含量。而目前通用的看法是每一個(gè)自變量至少需要10例結(jié)局例數(shù)。這里說的結(jié)局例數(shù)是同樣存在該變量但結(jié)局為陰性的例數(shù)。

對(duì)病例總結(jié)文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷、套管或支架置入、畢Ⅱ術(shù)相對(duì)較多，而其他因素的患者所占比例較小。故認(rèn)為，EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷、套管或支架置入、畢Ⅱ術(shù)是ERCP術(shù)后并發(fā)消化道穿孔的高危因素。

EST所致穿孔以十二指腸穿孔多見[27]，切開范圍過大、過深（超過膽管十二指腸壁段）或方向偏離（偏離鏡下11點(diǎn)至1點(diǎn)方向）導(dǎo)致十二指腸乳頭周圍穿孔。EST后穿孔的主要癥狀是腹痛，可向腰背部放射并逐漸加劇，CT可較特征性地顯示十二指腸周圍炎性滲出及后腹膜積氣，但因穿孔在后腹膜，早期確診較困難，即使CT顯示正常者也不能完全排除穿孔，且ERCP 后也可并發(fā)后腹膜積氣，因此對(duì)臨床懷疑有穿孔的患者應(yīng)在必要時(shí)復(fù)查CT作出動(dòng)態(tài)觀察。

十二指腸的較小穿孔可用金屬夾夾閉穿破口，禁食、胃腸減壓、鼻膽管引流、抑制胰液分泌、使用抗生素和靜脈內(nèi)營養(yǎng)，并密切觀察患者腹痛癥狀及CT 檢查看腹腔游離氣體情況[28]。為盡量避免EST所致穿孔，目前多主張中切開，對(duì)乳頭過小者可采用乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），帶導(dǎo)絲的乳頭切開刀由于可以控制切開速度和及時(shí)調(diào)整切開方向故能更安全有效地進(jìn)行EST操作。

與普通胃腸鏡不同，側(cè)視的十二指腸鏡頭位于側(cè)邊，同時(shí)內(nèi)鏡通過屈氏韌帶時(shí)因腸道角度較銳，鏡身容易將腸壁頂破導(dǎo)致十二指腸側(cè)壁穿孔[29]，其治療根據(jù)具體情況而定，如孔徑較小，發(fā)現(xiàn)早，腹腔無明顯感染，可內(nèi)鏡下使用金屬夾夾閉，否則應(yīng)盡早行手術(shù)治療，手術(shù)方式多為瘺口修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)留置引流管引流后腹膜積液，而腹腔鏡較剖腹手術(shù)具有創(chuàng)口較小、恢復(fù)快、離床活動(dòng)早的優(yōu)點(diǎn)[30]。

套管、支架、導(dǎo)絲導(dǎo)致的穿孔在多數(shù)情況下是胰膽管的穿孔[31]，在個(gè)別情況下也可能引起腸道的穿孔。如膽道擴(kuò)張術(shù)引起的膽汁外漏、導(dǎo)絲損傷胰管組織導(dǎo)致的胰漏以及取石過程中卡頓導(dǎo)致的膽總管穿孔；膽管及胰管的小穿孔主要處理方法是放置引流管。插管或?qū)Ыz穿透腸壁，或者因放置的支架脫出乳頭而長時(shí)間頂至對(duì)側(cè)將腸壁磨穿，這類情況少見。

畢Ⅱ術(shù)后對(duì)ERCP的影響主要在兩個(gè)方面，一是胃大部切除術(shù)破壞了部分迷走神經(jīng)功能，膽道系統(tǒng)生理運(yùn)動(dòng)的變化使得膽石癥的發(fā)病率高于常人[32]，而對(duì)于老年性膽總管結(jié)石和多次膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者，首選ERCP的治療方法是目前公認(rèn)的做法；二是胃腸重建使胃腸解剖關(guān)系發(fā)生變化，ERCP操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，尤其消化道穿孔的發(fā)生率較高。此類ERCP操作上不確定性表現(xiàn)在：（1）插鏡的不確定性。操作者及當(dāng)初胃手術(shù)等的諸多因素會(huì)影響內(nèi)鏡經(jīng)游離、迂曲的空腸輸入襻到達(dá)十二指腸降部。當(dāng)然，通過更換內(nèi)鏡、變換體位、應(yīng)用拉鏡技術(shù)等措施可在一定程度上解決。（2）乳頭插管及切開的不確定性。畢Ⅱ式術(shù)后ERCP，因乳頭在內(nèi)鏡視野內(nèi)呈倒置狀態(tài)，其操作方法與常規(guī)ERCP不同，如遇及乳頭炎性狹窄或憩室內(nèi)乳頭，操作則會(huì)變得更加困難。鑒于畢Ⅱ術(shù)后ERCP操作的困難性及高風(fēng)險(xiǎn)性，我們應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，主張治療性ERCP操作，摒棄診斷性ERCP[33]。

綜上所述，EST、內(nèi)鏡損傷、導(dǎo)絲損傷、套管或支架置入、畢Ⅱ術(shù)是ERCP術(shù)后消化道穿孔的高危因素，但尚需更多大樣本、高質(zhì)量的對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

對(duì)于ERCP穿孔的預(yù)防，除了提高醫(yī)師本身的操作技術(shù)外，還應(yīng)該重視患者圍手術(shù)前的評(píng)估，包括患者的年齡、原有基礎(chǔ)疾病的處理、手術(shù)史等，尤其對(duì)于高齡伴有心肺疾患和既往上腹部手術(shù)史的患者，更應(yīng)在術(shù)前做好基礎(chǔ)疾病的處理和相關(guān)手術(shù)預(yù)案，因?yàn)橐坏┌l(fā)生穿孔，可能需手術(shù)干預(yù)，尤其是高齡伴有心肺疾患無疑會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后。為此，對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制訂周密的手術(shù)方案；術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，尤其在有腹部手術(shù)史、乳頭周圍憩室等患者，在進(jìn)鏡、乳頭切開、插管、取石時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和采用簡單有效的處理方法；術(shù)后注意觀察，一旦出現(xiàn)腹痛等異常表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)診斷和處理，以免延誤病情。

通過文獻(xiàn)基本特征可得知，關(guān)于ERCP術(shù)后穿孔的文獻(xiàn)中，多數(shù)為回顧性統(tǒng)計(jì)分析，缺少嚴(yán)格意義的前瞻性對(duì)照研究，進(jìn)而影響研究預(yù)測(cè)值。且目前文獻(xiàn)中，針對(duì)人員培訓(xùn)、操作環(huán)境等影響因素均未見統(tǒng)計(jì)描述，后續(xù)研究中仍有待進(jìn)一步完善。