張 林，楊秀娟*，耿志海，苗海龍，張雪瑩

（佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2018年1月～2018年8月行急診高血壓腦出血手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史，以首發(fā)腦出血住院；②入院前口服藥物治療，高血壓分級I～Ⅱ；③無其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙及糖尿病病史；④無長期使用阿片類藥物病史；⑤無精神疾??；⑥據(jù)外科醫(yī)生判斷需采取血腫清除手術(shù)治療。其中入選60例，年齡30～65歲，患者入院時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分，ASAⅡ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已形成腦疝；②出血部位位于腦干，嚴(yán)重影響患者生命安全。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測ECG，HR，BP，SpO2，呼氣末PETCO2分壓，建立靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 ug/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，待患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，經(jīng)口腔氣管插管后，接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)定呼吸參數(shù)，維持呼末二氧化碳分壓在30～40 mmHg，呼吸頻率（RR）12次/分。同時3組麻醉維持均使用丙泊酚4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。

1.3 分組與處理

按照完全隨機(jī)分組的原則，將患者分為3組：DEX高劑量組（DH組）、DEX中劑量組（DM）、DEX低劑量組（DL組）。在誘導(dǎo)前10 min，各組分別靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 g/kg、0.6 g/kg、0.2 g/kg，持續(xù)時間10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者泵入右美托咪定前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后1 min（T2）、氣管插管后3 min（T3）、氣管插管后5min（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 3組患者誘導(dǎo)期HR及MAP的變化（±s）

表1 3組患者誘導(dǎo)期HR及MAP的變化（±s）

時間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 HR/次·min-1 DL組 80.8±3.6 70.5±3.5 72.2±2.3 70.0±2.2 72.6±2.9 DM組 81.8±4.3 68.1±2.4 70.0±2.4 63.6±2.5 66.5±2.8 DH組 79.3±5.1 63.6±3.2 65.0±3.4 60.6±2.7 63.2±2.9 MAP/mmHg DL組 115.7±3.7 103.6±5.0 107.3±4.4 95.1±4.8 96.2±4.7 DM組 116.0±5.0 106.7±5.6 108.6±5.1 96.8±5.3 97.0±5.0 DH組 116.5±3.3 100.3±3.3 102.8±3.9 86.4±5.7 86.2±6.3指標(biāo) 組別

2.1 各組不同時間段HR的比較

不同時間段HR比較T0時三組HR，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。和T0相比，T1-T4各時間點(diǎn)，DH、DM、DL三組的HR均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DH組值最低；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 各組不同時間段MAP的比較

不同時間段MAP比較T0時三組MAP比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。和T0相比，T1～T4各時間點(diǎn)，DH、DM、DL 三組的MAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DH組值最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

全麻時，氣管插管的一系列操作可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)活動增加，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等。和正常人相比，高血壓腦出血患者血管彈性下降，對全麻氣管插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)能力和代償能力差，易發(fā)生心血管方面的不良事件。因此，對高血壓腦出血患者過度的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，在保證麻醉效果的前提下，盡可能使患者的血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。右美托咪啶作為麻醉輔助用藥的新選擇[1-2]，可通過腦干藍(lán)斑區(qū)的α2受體及血管運(yùn)中樞來發(fā)揮抗交感作用[3]：激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上腎上腺素能受體，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素的釋放，避免節(jié)后交感神經(jīng)的興奮；還可激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜上α2腎上腺素能受體，引起節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生劑量依賴性抗交感作用[4]。目前已有報(bào)道[5]，右美應(yīng)用于抑制高血壓腦出血患者麻醉誘導(dǎo)期間的心血管反應(yīng)，且能明顯減少術(shù)中靜脈麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，同時術(shù)中血流動力學(xué)更易于控制[6]。

本研究結(jié)果表明，在對高血壓腦出血患者全麻誘導(dǎo)前，緩慢泵注0.2、0.6、0.8 μg/kg的DEX，均可減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的心血管反應(yīng)，維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，而0.8 μg/kg的作用效果更強(qiáng)，但是對于高血壓腦出血的患者一般都有顱內(nèi)高壓，或伴有反射性的心率減慢，為避免心率進(jìn)一步的減慢故采取次劑量建議采用0.6 μg/kg的劑量配合麻醉誘導(dǎo)氣管插管。