吳靜

【摘 要】探討醫(yī)務(wù)社會工作視角下，個案轉(zhuǎn)介制度化管理的可能性和可行性。以復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科個案轉(zhuǎn)介方法為研究對象，分析轉(zhuǎn)介的流程、制度和成效。規(guī)范使用轉(zhuǎn)介單和轉(zhuǎn)介回復(fù)單，能夠有效地提升個案轉(zhuǎn)介的開案率，有效避免護患之間的誤解，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】個案轉(zhuǎn)介;醫(yī)務(wù)社會工作;轉(zhuǎn)介流程;制度化管理

【中圖分類號】 R715【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-283-01

個案工作是醫(yī)務(wù)社工的主要服務(wù)方法，主要指醫(yī)務(wù)社會工作者在臨床發(fā)現(xiàn)個案服務(wù)對象，這樣的對象可能是患者也可能是患者家屬，他們存在初次患病接受及適應(yīng)、與醫(yī)務(wù)人員溝通不暢導(dǎo)致的信息不對稱、由疾病導(dǎo)致的各類情緒問題如喪失信心、缺乏挖掘社會資源及支持的能力、需要醫(yī)療基金救助等問題，而醫(yī)務(wù)社工運用專業(yè)的知識與服務(wù)去幫助他們增強應(yīng)對疾病的能力，協(xié)助醫(yī)患溝通，挖掘身邊的社會資源，增強他們的社會支持力，從非醫(yī)療技術(shù)層面上提升生命健康質(zhì)量。[1]

在醫(yī)療機構(gòu)中，個案工作的案主（病人或家屬）的來源主要有：（1）醫(yī)護人員轉(zhuǎn)介;（2）行政部門轉(zhuǎn)介（如住院部收款人員的轉(zhuǎn)介）;（3）病患或其家屬、親友自行要求協(xié)助;（4）醫(yī)務(wù)社工主動發(fā)現(xiàn);（5）院外轉(zhuǎn)介等。[2]

由于國內(nèi)病人及家屬對醫(yī)務(wù)社工的知曉度不高，自行求助的個案非常少。而醫(yī)務(wù)社工主動發(fā)現(xiàn)個案，猶如大海撈針，從向醫(yī)務(wù)人員了解患者情況、建立關(guān)系到開始嘗試介入需要花費不少時間，幾次探訪后，需要社工介入的個案往往很少，工作模式效率和效果均不佳。[3]因此，醫(yī)護人員尤其是護理人員轉(zhuǎn)介，成為個案工作的主要來源。

我院從2017年開始，在內(nèi)分泌科病房開展“女性糖尿病患者住院焦慮舒緩服務(wù)項目”，以女性糖尿病住院患者為服務(wù)對象，為她們提供個案和小組服務(wù)，協(xié)助她們處理個人或家庭問題，舒緩住院焦慮。在開展個案工作中，我們探索護理人員轉(zhuǎn)介方式，嘗試建立規(guī)范化的轉(zhuǎn)介制度。

1 個案轉(zhuǎn)介的主要流程

1.1 發(fā)現(xiàn)有需要的病人 如何有效地發(fā)現(xiàn)需要幫助的病人或家屬，是護理人員在轉(zhuǎn)介之前的重點工作。為了提高護理人員的轉(zhuǎn)介意識，提升她們的觀察能力和對情緒問題的判斷能力，在項目正式運行之前，我們?yōu)閮?nèi)分泌科的所有護士，開展了一系列培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括：慢性病人常見的情緒問題、住院適應(yīng)問題、醫(yī)患關(guān)系問題、疾病適應(yīng)問題等。

同時，為了更好地幫助護理人員了解病人的住院情緒，發(fā)現(xiàn)需要幫助的病人，項目組還設(shè)計了《住院焦慮量表》，由護士長安排護士在住院病人中分發(fā)填寫，統(tǒng)計每位病人的得分，將總分超過11分的病人直接轉(zhuǎn)介給醫(yī)務(wù)社工。

1.2 轉(zhuǎn)介單 為了規(guī)范轉(zhuǎn)介流程，項目組設(shè)計了一種可夾在病歷上的“轉(zhuǎn)介單”，正面是護理人員填寫的病情信息及需要社工協(xié)助的事項，也就是轉(zhuǎn)介理由，主要包括：經(jīng)濟問題、情緒問題、疾病適應(yīng)問題、家庭問題、出院問題、醫(yī)患關(guān)系問題、福利咨詢問題、疑似性侵害被害者、潛在器官捐贈者、企圖自殺等10個類型。

這些問題基本能夠涵蓋住院病人面臨的困難，它們也是影響住院病人依從性的主要因素，將其分門別類，既可以引導(dǎo)護理人員聚焦對病人的關(guān)注點，也有利于其他醫(yī)護人員迅速了解該病人的心理和社會狀況。

1.3 轉(zhuǎn)介回復(fù)單 轉(zhuǎn)介單的背面，則是醫(yī)務(wù)社工的轉(zhuǎn)介回復(fù)單，主要內(nèi)容包括：病人及其家庭的社會及心理診斷（包括家系圖）、社會工作的處置計劃和建議。收到轉(zhuǎn)介單后，醫(yī)務(wù)社工會在24小時內(nèi)接觸該病人、家屬或相關(guān)人員，填寫轉(zhuǎn)介回復(fù)單，并交給轉(zhuǎn)介者，以保持醫(yī)療團隊溝通順暢。

1.4 開案記錄 社工接到轉(zhuǎn)介單，先確定是否為社工部門曾經(jīng)開案的病患，如是首次接觸，社工則于轉(zhuǎn)介者、病人或家屬會談，了解此次轉(zhuǎn)介的理由、主要問題，以決定是否屬于社工部門的服務(wù)范圍。如果轉(zhuǎn)介來的問題屬于社工的服務(wù)范圍，則予以開案登記。主要內(nèi)容包括：第一，個案來源：何人轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)介的理由。第二，問題陳述：逐項列舉病人或家屬描述的問題。第三，社會及心理診斷：依據(jù)社會工作專業(yè)知識，就病人的性格、智能、行為能力、家庭狀況、病人家屬承受壓力的能力及解決問題的潛能等加以分析評價。第四，處理及計劃：社工已經(jīng)提供的處理內(nèi)容及方式和后續(xù)計劃。

醫(yī)務(wù)社工需在完成初次接觸后，24小時內(nèi)填寫開案記錄表，并抄送給轉(zhuǎn)介者。以便轉(zhuǎn)介者及時了解病人情況，傳遞給治療團隊。

1.5 未開案記錄表 若轉(zhuǎn)介來的問題不屬于醫(yī)務(wù)社工部門的服務(wù)范圍，負責(zé)接案的社工則會填寫未開案記錄表，主要內(nèi)容包括：主訴問題及處理經(jīng)過。并將未開案記錄表，抄送給轉(zhuǎn)介者。

2 個案轉(zhuǎn)介的主要成效

2.1 轉(zhuǎn)介開案率顯著提升 2017年，本項目共收到13個轉(zhuǎn)介個案，其中護理人員轉(zhuǎn)介11個，醫(yī)生轉(zhuǎn)介2個。所有轉(zhuǎn)介的個案中，開案8個，未開案5個。2018年，共收到23個轉(zhuǎn)介個案，其中護理人員轉(zhuǎn)介22個，醫(yī)生轉(zhuǎn)介1個。所有轉(zhuǎn)介的個案中，開案21個，未開案2個。

轉(zhuǎn)介單、轉(zhuǎn)介回復(fù)單、開案記錄、未開案記錄表，能夠讓護理人員及時了解轉(zhuǎn)介的結(jié)果，為后續(xù)的轉(zhuǎn)介提供了有效參考，提高了轉(zhuǎn)介的開案率。

2.2 護士和醫(yī)務(wù)社工有效銜接 2018年，共有3名住院病人，主動向護士求助，希望能得到醫(yī)務(wù)社工的協(xié)助。這3名病人都曾在2017年入院治療，并在護士的指導(dǎo)下，填寫過《住院焦慮量表》，知曉病房內(nèi)有個案服務(wù)，當(dāng)時她們并未接受社工服務(wù)。2018年，她們在入院時，便主動要求和社工談?wù)?。護士為病人做住院焦慮調(diào)查，是一種有效的收集病人資料、了解病人情況的途徑，同時，也可以讓讓住院病人明白，什么事情該找護士，什么事情該找醫(yī)務(wù)社工，一定程度上，可以避免護患之間的誤解和沖突。

經(jīng)過兩年的轉(zhuǎn)介工作，內(nèi)分泌科的護士們對病人及其家屬的心理和社會需求，有了較大程度地認知改善，遇到護患矛盾和依從性差等問題時，也能夠較為客觀地分析原因，能夠與醫(yī)務(wù)社工溝通合作，尋求相關(guān)協(xié)助。

3 個案轉(zhuǎn)介制度化管理的反思和探討

3.1 開通院內(nèi)電子系統(tǒng)轉(zhuǎn)介 雖然有轉(zhuǎn)介單和轉(zhuǎn)介回復(fù)單，但是，在發(fā)出轉(zhuǎn)介單之前，護理人員仍舊以打電話的方式，告知社工。社工也仍舊先以主動打電話的方式，回復(fù)處理情況。在電子病歷普遍化的今天，如果能夠在住院電子系統(tǒng)中，直接點擊轉(zhuǎn)介，輸入轉(zhuǎn)介單，將信息發(fā)送給醫(yī)務(wù)社工，醫(yī)務(wù)社工回復(fù)時，也是以工作站的形式傳送回住院系統(tǒng)。一方面，可以將轉(zhuǎn)介和轉(zhuǎn)介回復(fù)的內(nèi)容，直接保存至住院病人的病歷中;另一方面，也可以讓所有參與治療的醫(yī)護人員，都可以在電子系統(tǒng)中，一目了然地看到該病人接受的醫(yī)務(wù)社工服務(wù)，進而全面掌握病人的心理和社會狀況，更好地為病人提供人性化的醫(yī)療和護理服務(wù)。

3.2 強化護士長的輔助功能 護理人員是病人住院期間接觸最頻繁的群體，實際操作中，他們也是最主要的轉(zhuǎn)介者。因此，判斷病人的問題，將合適的問題轉(zhuǎn)介給醫(yī)務(wù)社工，能夠較好的處理影響護理質(zhì)量的個人或社會問題。這對護理人員的綜合能力提出了挑戰(zhàn)，她們不僅需要專業(yè)的護理知識和技能，不僅要看到病人所患的“疾病”，更需要從“全人”角度出發(fā)，重視病人的“社會人”屬性。然而，目前對護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，相關(guān)的培訓(xùn)師資和資源甚少，也缺乏可借鑒的經(jīng)驗。另外，在護理人員的人力資源分配上，也使得他們分身乏術(shù)，無暇顧及病人的心理和社會狀況。

項目運行中，絕大部分個案是由護士長轉(zhuǎn)介的。一方面，她們對病區(qū)的所有病人有全局性的了解，另一方面，她們的轉(zhuǎn)介意識和意愿強于普通護士。她們其實已經(jīng)扮演了輔助者的角色，發(fā)揮了強大的團隊合作力。因此，可以考慮在護士長群體中傳遞醫(yī)務(wù)社工理念，培養(yǎng)她們的社工意識和能力，鼓勵和支持她們考社工證書，實現(xiàn)個案工作系統(tǒng)化和可持續(xù)化。

參考文獻

[1]顧東輝.社會工作概論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2008：103.

[2]莫藜藜.醫(yī)務(wù)社會工作：理論與技術(shù)[M].上海：華東理工大學(xué)出版社，2018：138.

[3]朱修明.醫(yī)務(wù)社工視角下個案轉(zhuǎn)介分析與探索-以華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（2）：207-210.