錢艷艷

【摘 要】在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院內(nèi)部傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，已經(jīng)很難滿足當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展的需求以及群眾的訴求。因此在信息技術(shù)不斷完善的今天，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理效果的實(shí)現(xiàn)，不僅能夠緩解醫(yī)院的管理壓力，還能節(jié)省醫(yī)院日常開支，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的業(yè)績(jī)，使醫(yī)院監(jiān)管和評(píng)估工作可以進(jìn)一步落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。本文主要研究基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理措施。

【關(guān)鍵詞】信息技術(shù);醫(yī)院建設(shè);醫(yī)保;閉環(huán)式管理

【中圖分類號(hào)】 R74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）03-03-282-01

前言：隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革體系的建立和完善，各地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)量也逐漸上升，其收入甚至已經(jīng)成為很多醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源。但是，個(gè)人或者商業(yè)醫(yī)保的支付，考察的是醫(yī)院提供醫(yī)保的質(zhì)量，而醫(yī)院在發(fā)展的過程中也面臨著醫(yī)保拒付的問題。因此，依托現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理方式進(jìn)行改革，促進(jìn)閉環(huán)式醫(yī)保管理模式的應(yīng)用，可以大大降低這些擔(dān)心和顧慮，使各項(xiàng)管理流程更加清晰化和透明化，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展提供動(dòng)力。

1 醫(yī)院推行醫(yī)保閉環(huán)式管理的定義和重要性

1.1 醫(yī)院推行醫(yī)保閉環(huán)式管理的定義 在醫(yī)院的醫(yī)保管理中推行閉環(huán)式管理機(jī)制，主要的目標(biāo)就是有效降低醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)和概率，并穩(wěn)步提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。因此，根據(jù)醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)發(fā)展的實(shí)力，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域等相關(guān)概念進(jìn)行改革和完善，并對(duì)醫(yī)保管理中的各個(gè)流程和細(xì)節(jié)問題進(jìn)行重新的劃分和定義，使各項(xiàng)醫(yī)保工作能夠有效落實(shí)并積極協(xié)調(diào)，從而提升醫(yī)院總體管理水平。在實(shí)際的工作中既要關(guān)注醫(yī)院醫(yī)保管理形式的改革，同時(shí)也應(yīng)該促進(jìn)閉環(huán)式管理機(jī)制與新醫(yī)改政策的有效對(duì)接，從醫(yī)院管理、服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理以及基礎(chǔ)管理等多項(xiàng)內(nèi)容出發(fā)，為醫(yī)保管理提供依據(jù)的同時(shí)，發(fā)揮管理系統(tǒng)的信息化和有效性，使部分醫(yī)保信息可以做到即時(shí)共享，從而提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的科學(xué)性。

1.2 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保閉環(huán)式管理的重要性 隨著新醫(yī)保的改革，雖然醫(yī)院的醫(yī)保管理工作已經(jīng)穩(wěn)步提升了一個(gè)臺(tái)階，各項(xiàng)管理職能也能夠得到有效監(jiān)督，但是由于自身?xiàng)l件的限制以及質(zhì)量管控不過關(guān)等問題，醫(yī)院在服務(wù)開展和信息化建設(shè)等方面依然存在嚴(yán)重問題，為醫(yī)保管理工作的實(shí)行帶來困難。具體來講首先，傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)保管理模式與新醫(yī)改政策存在脫節(jié)的情況，難以積極協(xié)調(diào)并配合醫(yī)院其他各項(xiàng)管理工作的運(yùn)行，如醫(yī)護(hù)科、護(hù)理科以及藥學(xué)科等工作職能存在交叉作業(yè)的情況，大大影響了管理者的意見判斷和管理機(jī)制的運(yùn)行效率。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作當(dāng)前大多都是不受控的開環(huán)管理狀態(tài)，用藥和設(shè)備耗材存在浪費(fèi)的情況。因此，在信息技術(shù)下推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理模式的建立，可以大大改善以上問題，為醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展提供依據(jù)[1]。

2 基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理方法分析

2.1 門診 首先針對(duì)工作目標(biāo)和醫(yī)保政策來講。在實(shí)際的醫(yī)保管理中要求醫(yī)院認(rèn)真核對(duì)患者的身份信息，在對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性救助的情況下保證合理收費(fèi)，防止出現(xiàn)舞弊等問題。在費(fèi)用結(jié)算的當(dāng)面，醫(yī)保經(jīng)辦以及相關(guān)管理單位需要對(duì)醫(yī)院門診的處方進(jìn)行有效核實(shí)，防止院方收取違規(guī)費(fèi)用。同時(shí)，伴隨著醫(yī)療智能化系統(tǒng)的應(yīng)用和實(shí)行，面對(duì)與日俱增的門診數(shù)量，醫(yī)院本身的醫(yī)保管理部門也應(yīng)該對(duì)醫(yī)生在就診方面的記賬和開放等信息進(jìn)行優(yōu)化管理和控制，提升醫(yī)院運(yùn)行效率的同時(shí)，也要保障患者的合法權(quán)益。

其次針對(duì)業(yè)務(wù)流程方面。在讀卡的時(shí)候需要對(duì)就診人員進(jìn)行必要的違規(guī)信息提示，以提升其風(fēng)險(xiǎn)的防范能力。在提交處方和開處方的過程中，則需要提示就診人員各類藥物的使用范圍和使用劑量等，提升其信息的讀取能力。在記賬的過程中針對(duì)不同的診斷證明需要做出不同的賬務(wù)調(diào)整，保證賬務(wù)內(nèi)容的針對(duì)性和合理性。

最后針對(duì)管理流程方面。在對(duì)基礎(chǔ)字典進(jìn)行維護(hù)的時(shí)候，需要對(duì)病例類型進(jìn)行分類和檢查，對(duì)于每日的新增病類項(xiàng)目是否要納入字典中進(jìn)行有效維護(hù)，從而提升字典的功能性和有效性。針對(duì)患者違規(guī)的行為也應(yīng)該記錄到字典當(dāng)中，由專門的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行是否構(gòu)成違規(guī)行為的判斷，防止醫(yī)鬧事故的發(fā)生。在點(diǎn)評(píng)處方的時(shí)候，管理者也應(yīng)該將每天發(fā)現(xiàn)的問題反饋到問診醫(yī)生處，保證權(quán)責(zé)清晰提升醫(yī)院醫(yī)保工作的管理質(zhì)量。

2.2 住院 首先針對(duì)工作目標(biāo)和醫(yī)保政策方面。在實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療管理的過程中，對(duì)住院患者的身份信息和病癥信息進(jìn)行有效的監(jiān)督和維護(hù)，保證其診療行為的有效性，在合理收費(fèi)的前提下有效控制費(fèi)用的滿足和過分增長(zhǎng)。在費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主的監(jiān)督單位也需要對(duì)患者的病例進(jìn)行核實(shí)，督促患者拒付違規(guī)費(fèi)用。除此之外，相關(guān)部門還應(yīng)該積極引導(dǎo)臨床科室在病例、費(fèi)用和診療等方面的監(jiān)督，減少違規(guī)操作現(xiàn)象的發(fā)生，保證患者合理使用醫(yī)?；?，從而保障醫(yī)院和患者之間關(guān)系的穩(wěn)定性[2]。

其次針對(duì)業(yè)務(wù)流程方面。住院醫(yī)師不能為了提升效益盲目地接受患者，因此為了防止低標(biāo)準(zhǔn)住院情況的出現(xiàn)，應(yīng)該合理選擇含金量較高的患者，如有需要與醫(yī)保單位聯(lián)合干預(yù)。在辦理入院手續(xù)的時(shí)候也應(yīng)該核實(shí)患者的身份信息，并根據(jù)已公開的信息進(jìn)行大額醫(yī)療告知、自費(fèi)知情同意以及監(jiān)控項(xiàng)目申請(qǐng)等工作，提升醫(yī)保管理服務(wù)的質(zhì)量。在病例申報(bào)的時(shí)候主治醫(yī)生在出具醫(yī)囑證明之前，應(yīng)該按照必要的提示項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保病種的申報(bào)。最后在辦理出院手續(xù)的過程中，住院部的工作人員需要再次對(duì)患者的身份信息進(jìn)行合適和比對(duì)，判斷其最終的費(fèi)用結(jié)算是否在合理的管控范圍之內(nèi)，一旦發(fā)生問題要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)部門進(jìn)行解決。

最后針對(duì)管理流程方面。為對(duì)基礎(chǔ)字典進(jìn)行維護(hù)的時(shí)候，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T需要對(duì)每日新增的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)篩查，判斷患者住院和出院的時(shí)間是否與證明或病歷上的時(shí)間一致，清點(diǎn)信息系統(tǒng)中的復(fù)核界面，防止重復(fù)收取費(fèi)用情況的出現(xiàn)。而在統(tǒng)計(jì)和分析的環(huán)節(jié)中，需要醫(yī)保部門從科室和病種分類的角度整合醫(yī)保信息，使部分內(nèi)容能夠公開和透明化。

3 結(jié)語

在信息時(shí)代下，以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為依托，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保實(shí)行閉環(huán)式管理，可以大大提升醫(yī)保管理效率，為患者提供完善服務(wù)的同時(shí)，還能為醫(yī)院的建設(shè)帶來福利。因此在實(shí)際管理的過程中，醫(yī)保單位需要充當(dāng)好監(jiān)督者和主導(dǎo)者的角色，在住院和門診兩大塊來發(fā)揮閉環(huán)式管理的效果，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和管理，從而有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理的水平。

參考文獻(xiàn)

[1]高翠娥，趙玉蘭，陳建紅，張照莉，王言春，陳艷妮.公立醫(yī)院醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與示范應(yīng)用[J].中國(guó)藥業(yè)，2018，27（23）：66-69.

[2]彭玲，陽作松，楊新艷，林美言，范樂勇.基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（01）：59-61.