楊琭瑩

【摘 要】本文記錄了一例脊髓損傷后排尿障礙患者間歇導(dǎo)尿的護(hù)理過(guò)程，主要包括患者住院期間的康復(fù)護(hù)理措施，總結(jié)了間歇導(dǎo)尿過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷;間歇導(dǎo)尿;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）03-03-189-02

脊髓損傷是指由于外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能損害，可能導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及植物神經(jīng)功能的障礙，致殘率極高。脊髓損傷后，患者極易發(fā)生排尿障礙，給患者及家屬的日常生活帶來(lái)不便，也可能導(dǎo)致尿路感染、結(jié)石及腎盂積水，危及患者生命[1]。傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿方法可能需要長(zhǎng)期留置尿管，不光容易發(fā)生尿路感染，也會(huì)導(dǎo)致慢性膀胱攣縮，影響腎功能。清潔間歇性導(dǎo)尿是近幾年康復(fù)科常用的護(hù)理康復(fù)措施，可定期排空膀胱、解除尿潴留，同時(shí)鍛煉患者排尿功能，提高患者生活質(zhì)量[2]。2018年7月我科收治一名脊髓損傷后留置尿管的病人，進(jìn)行一系列康復(fù)治療，拔除尿管，間歇導(dǎo)尿，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，2018年7月7日在船上高處作業(yè)時(shí)不慎墜落，高度約3-4米，當(dāng)即雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)消失，二便障礙，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)尿血等不適，被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查CT提示“腰1椎體爆裂性骨折伴椎管占位，腰1、2兩側(cè)橫突骨折”，10天后在全麻下行“腰1椎體爆裂性骨折脫位伴截癱后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予對(duì)癥治療，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)逐漸有好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患者仍存雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、二便障礙，為求進(jìn)一步康復(fù)治療，來(lái)我科門診就診，門診擬“康復(fù)治療，脊髓損傷”收住入院。右側(cè)股四頭肌肌力1級(jí)，余0級(jí)，左側(cè)伸膝肌力4級(jí)，屈膝肌力0-1級(jí)，踝背伸肌力2級(jí)，臍平面以下感覺(jué)逐漸減退，感覺(jué)無(wú)完全消失。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、活血促骨折愈合、預(yù)防抗凝及對(duì)癥治療，并予氣壓、低頻、針灸、肢體關(guān)節(jié)主被動(dòng)訓(xùn)練、起立床訓(xùn)練、高壓氧等綜合康復(fù)治療。2018年9月5日予拔除導(dǎo)尿管，改為清潔導(dǎo)尿，制定飲水計(jì)劃，記錄排尿日志，配合膀胱功能訓(xùn)練。目前患者排尿功能好轉(zhuǎn)，小便可自解。

2 康復(fù)護(hù)理措施

2.1 肌力訓(xùn)練 對(duì)患者腹肌、腰背肌、雙下肢各肌肉進(jìn)行肌力訓(xùn)練，對(duì)于1～2級(jí)肌肉進(jìn)行輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3級(jí)以上肌肉采用抗阻肌力訓(xùn)練。

2.2 平衡訓(xùn)練 包括坐位平衡訓(xùn)練和立位平衡訓(xùn)練，訓(xùn)練由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，由睜眼到閉眼，由坐位到立位，由自動(dòng)態(tài)到他動(dòng)態(tài)，循序漸進(jìn)。

2.3 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 訓(xùn)練患者獨(dú)立轉(zhuǎn)移的能力，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移等。

2.4 步行訓(xùn)練 開始可以在平衡杠內(nèi)訓(xùn)練，包括四點(diǎn)步和二點(diǎn)步，逐漸過(guò)渡到助行器或者雙拐。步行訓(xùn)練要求上體端正、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。

2.5 膀胱電刺激 使用膀胱功能治療儀，治療強(qiáng)度以患者能感覺(jué)到輕微刺痛為準(zhǔn)，不得超過(guò)患者耐受程度，若患者存在感覺(jué)障礙，治療強(qiáng)度應(yīng)以肌肉出現(xiàn)適度收縮為準(zhǔn)，不得盲目調(diào)大劑量，避免患者皮膚電灼傷，每日一次，每次20 min。

2.6 膀胱控制訓(xùn)練

2.6.1 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練 常用凱格爾盆底肌練習(xí)法，主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），讓患者想象在小便過(guò)程中憋尿的感覺(jué)，保持肌肉等長(zhǎng)收縮10s后放松，重復(fù)10次，每天3～5次。

2.6.2 排尿反射訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，通過(guò)反射機(jī)制促發(fā)逼尿肌收縮，已進(jìn)行主動(dòng)排尿。常見的排尿“觸發(fā)點(diǎn)”是叩擊恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖龜頭等。叩擊宜輕而快，避免重扣。

2.6.3 代償性排尿方法 通過(guò)手法和增加腹壓等方式促進(jìn)排尿，患者坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10～12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和盆地底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。

2.6.4 水出入量控制訓(xùn)練 建立定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿的習(xí)慣，膀胱的生理容量約400ml左右，因此每次飲水量以400～450ml為宜，每日進(jìn)水量不需要超過(guò)2000ml，保持尿量800～1000ml/d左右。

2.7 間歇導(dǎo)尿 間歇導(dǎo)尿又稱清潔導(dǎo)尿，是指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。動(dòng)作必須輕柔，不可暴力，避免尿道損傷，殘余尿量少于80～100ml即可停止間歇導(dǎo)尿。

3 小結(jié)

間歇導(dǎo)尿法是目前公認(rèn)的科學(xué)的尿路管理方法，它彌補(bǔ)了長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的弊端，使膀胱和尿道括約肌得到周期性的擴(kuò)張、收縮，使尿液得以排空，膀胱可因此維持近似生理狀態(tài)，幫助膀胱功能和括約肌殘存功能及控制能力恢復(fù);而膀胱功能訓(xùn)練，有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性，保護(hù)腎功能，并可以反射性調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的功能，對(duì)恢復(fù)膀胱自主排尿起重要作用[3]。間歇導(dǎo)尿的過(guò)程中，指導(dǎo)患者適時(shí)適量飲水是十分重要的一環(huán)，飲水計(jì)劃的執(zhí)行直接影響到膀胱功能的恢復(fù)。應(yīng)充分考慮到每位患者的個(gè)體差異，包括飲食習(xí)慣、飲食規(guī)律、生活習(xí)慣以及治療安排，與患者和家屬共同制定個(gè)體化的飲水計(jì)劃，同時(shí)督促其執(zhí)行。進(jìn)行導(dǎo)尿前需徹底清潔雙手，當(dāng)插入導(dǎo)尿管有困難或遇到阻力時(shí)，不可使用暴力，應(yīng)稍等片刻，讓膀胱的括約肌放松，之后再進(jìn)行嘗試，拔出導(dǎo)尿管后若發(fā)現(xiàn)少量血絲，不必驚慌，但若血絲量轉(zhuǎn)多，需立即告知醫(yī)生[4]。本案例患者拔除導(dǎo)尿管后采用間歇導(dǎo)尿方法，操作簡(jiǎn)單、方便，患者簡(jiǎn)單易學(xué)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下患者自我間歇導(dǎo)尿，目前可自行小便，無(wú)感染及并發(fā)癥。臨床中，間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)選擇極為重要，當(dāng)患者每日輸液量<500 ml、無(wú)壓瘡、膀胱容量測(cè)定>150 ml的情況下，撥出尿管，及早實(shí)施間歇導(dǎo)尿，可促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，有助于患者及早恢復(fù)剩余功能、回歸社會(huì)[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]唐芳， 艾艷， 朱世瓊.對(duì)脊髓損傷間歇導(dǎo)尿患者實(shí)施個(gè)性化飲水計(jì)劃的效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2014，11（2）：135-137.

[2]劉健， 邵寒梅.清潔間歇性導(dǎo)尿患者的療效分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（5）：433—434.

[3]付杰， 蔡秀娟， 彭全成， 等.間歇導(dǎo)尿綜合療法對(duì)脊髓損傷患者膀胱功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)雜志， 2010，25（1）：76-77.

[4]馮輝.對(duì)間歇性導(dǎo)尿術(shù)的健康教育[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，11（27）：226-227.

[5]李琨， 肖萍， 王熠平， 等.脊髓損傷患者實(shí)施間歇導(dǎo)尿指征的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2009，10（25）：35-37.