江倩

【中圖分類號(hào)】 R248.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）03-03-147-01

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)年齡在50歲以上，一種發(fā)病率很高的惡性腫瘤，尤其在中老年人群中發(fā)病率較高，一般男性高于女性。胃癌的發(fā)病呈現(xiàn)地域性特點(diǎn)，在我國西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯增高，可能和該地區(qū)比較喜歡食用熏烤和鹽腌食品有關(guān)，因?yàn)檫@類食物中含有較多的亞硝酸鹽、真菌毒素和多環(huán)芳烴類化合物等致癌物和前致癌物，而胃癌發(fā)病和幽門螺旋桿菌密切相關(guān)，幽門螺旋桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌。吸煙者的胃癌發(fā)病率較不吸煙者高50%，由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因，使得胃癌呈現(xiàn)年輕化傾向。早期無明顯癥狀，或出現(xiàn)上腹部不適、噯氣等非特異性癥狀，常于胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，容易被忽略，因此，目前我國胃癌的早期診斷率較低。胃癌的預(yù)后于胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。是臨床上常見的急危重癥之一，其出血量大，病死率高，正確、及時(shí)的護(hù)理在治療過程中顯得尤為重要。

1 臨床表現(xiàn)

早期胃癌多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或類似潰瘍疾病的上消化道癥狀，難以引起足夠重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時(shí)才出現(xiàn)較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀?；颊叱Ｓ休^為明顯的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情的進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤破壞血管后，可有嘔血黑便等消化道出血癥狀;如腫瘤侵犯胰腺，可出現(xiàn)向腰背部放射的持續(xù)疼痛;如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征;腫瘤出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸;遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大的淋巴結(jié)。

2 護(hù)理措施

胃癌患者早期多無明顯癥狀，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐和類似潰瘍的上消化道癥狀，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)疼痛和體重減輕等癥狀。根據(jù)胃癌腫瘤位置的不同也會(huì)呈現(xiàn)出不同的癥狀，比如賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難，幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道癥狀。腹部持續(xù)疼痛提示腫瘤擴(kuò)展超出胃壁，比如可能蔓延到鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹水包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌患者可能出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良等癥狀。針對胃癌患者的這些疾病特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)該著重緩解患者的胃部不適，努力消除患者的焦慮情緒。同時(shí)要嚴(yán)格控制患者的日常飲食，保證患者可以合理攝取營養(yǎng)物質(zhì)，要努力糾正、改善患者不良的飲食習(xí)慣。觀察患者生命體征的變化，保持患者口腔、皮膚清潔，對于長期臥床的晚期癌癥患者來說，要定期給予翻身、引導(dǎo)其進(jìn)行日常的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生壓瘡或者是血栓、肌肉萎縮。胃癌中晚期患者需要靜臥休息，盡量避免體力消耗。對患者進(jìn)行細(xì)致的生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，使患者心情愉悅地修養(yǎng)治療。

2.1 密切觀察病情變化，做好緊急處理 （1）動(dòng)態(tài)觀察生命體征、面色、意識(shí)變化。發(fā)現(xiàn)大出血、休克應(yīng)立即配合搶救處理，迅速建立雙通道，立即配血，絕對臥床休息，取平臥位雙下肢略抬高，保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，給予氧氣吸入。遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，進(jìn)行各種止血治療及用藥等搶救措施。在擴(kuò)容同時(shí)注意維持電解質(zhì)的平衡，盡快配血，搶救時(shí)應(yīng)密切觀察患者的變化，防止補(bǔ)液過多過快引起肺出血或誘發(fā)再出血，家中病情。迅速止血，防止出血過多引起失血性休克，口服去甲腎上腺素+冰鹽水，以起到局部止血作用。嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。（2）觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計(jì)出血量及程度，準(zhǔn)確記錄小時(shí)出血量。大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量>5ml，出血黑便提示出血量50—70ml以上;胃內(nèi)積血量達(dá)0—300ml可引起嘔血;一次出血量不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起出血性休克。出血量的估計(jì)主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如果患者由平臥改為半臥位即出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈、出汗甚至?xí)炟?，則提示出血量大，有緊急輸血指征。（3）判斷出現(xiàn)是否停止?；颊呙}搏、血壓穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，提示出現(xiàn)停止。如出現(xiàn)下述情況提示繼續(xù)出血或再次出血：反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量擴(kuò)容后未見明顯改善或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，足量補(bǔ)液、尿量正常的情況下血尿素氮持續(xù)或每次增高，門靜脈高壓的患者原有脾腫大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。

2.2 出血護(hù)理 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀，但出血患者不一定都有嘔血，當(dāng)出血量大時(shí)才會(huì)出現(xiàn)嘔血。我們臨床護(hù)士應(yīng)熟練掌握出血的特征，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，并通過嘔血和黑便的顏色和性狀準(zhǔn)確判斷出血速度，為搶救患者生命提供有力保障。

2.3 休克護(hù)理 上消化道出血如出血量較多，已引起失血性休克。因此，應(yīng)積極的抗休克治療，給予止血或腎上腺素，有必要時(shí)可給予輸血。由于大量輸液、輸血可使患者體溫降低，因此，要注意保暖。

2.4 用藥指導(dǎo) 在使用垂體后葉素治療時(shí)，應(yīng)密切注意觀察血壓的變化，口服去甲腎上腺素混合冰鹽水時(shí)，應(yīng)囑咐患者緩慢服下，以免冰鹽水過度刺激血管，血管過度收縮導(dǎo)致再次出血，服藥后可輕度翻身改變體位，使藥液充分與破裂血管或潰瘍出血部位接觸而達(dá)到止血效果。

2.5 生活及飲食護(hù)理 上消化道出血患者要求絕對臥床休息，在出血期多采取側(cè)臥位，防止誤吸，對處于出血期或止血早期患者應(yīng)盡量減少翻身、拍背等活動(dòng)，以免加重或誘發(fā)出血;在出血期間應(yīng)禁食、禁飲，補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)和維生素;待出血停止48小時(shí)后遵醫(yī)囑給予全流或半流質(zhì)飲食，由于患者多數(shù)伴有不同程度的食管靜脈曲張和胃腸功能下降，在飲食時(shí)應(yīng)注意多以低脂、低糖、高蛋白、富含維生素、柔軟的易消化性食物，避免食用刺激、干硬的食物，以防血管劃傷破裂引起再度出血。護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋合理飲食的重要性，取得患者的配合，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.6 心理護(hù)理 患者看到自己大量嘔血、便血時(shí)，非常害怕，精神處于極度緊張和恐懼狀態(tài)中，加之患者出血量多，會(huì)產(chǎn)生煩躁和不安。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者說明病情，向患者解釋出血是暫時(shí)的，經(jīng)過治療是可以糾正的，使患者積極配合并給予心理安慰，幫助解決各種思想顧慮，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療護(hù)理，以促進(jìn)病情早日康復(fù)。

3 總結(jié)

上消化道出血患者由于起病急、變化快，大量嘔血易造成失血性休克，如不及時(shí)搶救，可危及生命。目前，各科室醫(yī)務(wù)人員緊缺，新職工工作經(jīng)驗(yàn)不足。若科室有病情較重，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備，像潛在大出血或已有出血傾向的患者，可提前做好配血，避免患者病情急轉(zhuǎn)而下時(shí)遇到血無法抽出，通道無法建立的情況。當(dāng)值班醫(yī)生是臨床經(jīng)驗(yàn)不足的，請務(wù)必立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)生。因此，我們護(hù)理人員應(yīng)對搶救工作要熟練精通，清楚搶救物品的放置地方，正確掌握急救用品、藥物，為搶救贏得最佳時(shí)間，挽救患者生命，降低死亡率，正確的治療和良好的護(hù)理，可避免醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

[1]《345例患者上消化道出血發(fā)病原因與臨床特征解析》宋孟剛《中國保健營養(yǎng)學(xué)旬刊》1004-7484（X）.2013.08.263

[2]《胃癌相關(guān)性消化道出血介入治療療效分析》馬坤，梁定，郭山峰《現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)》1672-4992.2018.02.022

[3]《胃癌HER-2檢測指南》編寫組.胃癌HER-2檢測指南（J）.中華病理學(xué)雜志。2011.40（8）;553-7.