錢嬌 秦佳佳 何敏敏等

【中圖分類號(hào)】 R249【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）03-03-106-01

顆粒鏈球菌屬是人口腔、泌尿生殖道和腸道內(nèi)的正常菌群[1]，機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起各種機(jī)會(huì)感染。我們從1例患者血培養(yǎng)中分離出 1 株毗鄰顆粒鏈球菌，報(bào)道如下。

病例資料

患者，女性，31歲，因“發(fā)熱3天”于2018年5月13日入住我院感染科?；颊?天前在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，予退熱處理后體溫能降至正常，稍感頭暈，伴眼黃尿黃，伴惡心，但發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)。遂至我院就診，查血化驗(yàn)示“CRP：45.6mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.1*10^9/L，血紅蛋白：77g/L，血小板計(jì)數(shù)：100*10^9/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：171U/L，總膽紅素：30.8μmol/L”，門診擬“發(fā)熱待查”收住入院。

入院體檢：體溫39.0℃，血壓 98/66mmHg，心律齊，未及病理性雜音。患者發(fā)熱，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)下降，CRP升高，臨床考慮病毒感染，予利巴韋林針抗病毒治療。使用抗病毒藥物前送檢血培養(yǎng)。

入院后患者反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.6-39℃之間。5月14日血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)，報(bào)告檢出革蘭陽(yáng)性球菌。5月14日心臟超聲未見明顯異常。臨床經(jīng)驗(yàn)使用苯唑西林鈉針抗感染治療。5月18日血和骨髓培養(yǎng)均提示毗鄰顆粒鏈球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)：左氧氟沙星S，氨芐西林S，頭孢曲松S，青霉素S，萬(wàn)古霉素S?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，考慮抗感染無(wú)效，根據(jù)藥敏結(jié)果臨床更換左氧氟沙星繼續(xù)抗感染治療?；颊呷杂邪l(fā)熱，但熱峰下降，5月22日心臟彩超示：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，左室擴(kuò)大。5月28日患者無(wú)發(fā)熱，要求出院，出院時(shí)血培養(yǎng)仍陽(yáng)性，囑門診隨訪。隨訪期間患者無(wú)發(fā)熱，但仍感乏力、納差、惡心，一直予左氧氟沙星片抗感染治療，多次復(fù)查血培養(yǎng)陽(yáng)性。再次入院，查心超：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈增寬，左室輕度增大;主動(dòng)脈瓣左室面可疑中等回聲（4.57×2.51mm），贅生物待排;食道心超：肺動(dòng)脈干、各瓣膜口及心內(nèi)膜面未見明顯贅生物，結(jié)合病史考慮“亞急性感染性心內(nèi)膜炎（毗鄰顆粒鏈菌）”，根據(jù)指南予“青霉素G針480萬(wàn)q6h”抗感染治療2周，患者復(fù)查血培養(yǎng)陰性，建議至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療。

細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)菌操作采集患者雙側(cè)靜脈血，分別接種需氧和厭氧瓶。用Bact/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（法國(guó)梅里埃）進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)后，轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板（法國(guó)梅里埃），并放置于5-6%CO2需氧培養(yǎng)。同時(shí)涂片革蘭染色，涂片鏡檢為革蘭陽(yáng)性球菌，成對(duì)或短鏈狀排列，報(bào)告臨床危急值。24小時(shí)后血平板未見明顯細(xì)菌生長(zhǎng)，繼續(xù)培養(yǎng)24小時(shí)血平板可見灰白、細(xì)小、不溶血菌落生長(zhǎng)。

細(xì)菌鑒定：將培養(yǎng)48小時(shí)后的細(xì)菌用MALDI-TOF MS（法國(guó)梅里埃）進(jìn)行鑒定，結(jié)果為毗鄰顆粒鏈球菌（Granulicatella adiacens），可信度99.9%。

衛(wèi)星試驗(yàn)：用金黃色葡萄球菌 ATCC 25923 做衛(wèi)星試驗(yàn)。24 h后，金黃色葡萄球菌周圍見灰白、細(xì)小菌落生長(zhǎng)，遠(yuǎn)離金黃色葡萄球菌的菌落生長(zhǎng)不良。

討論

顆粒鏈球菌屬于營(yíng)養(yǎng)變異型鏈球菌（nutritionally variant streptococci，NVS），NVS分類隨著DNA技術(shù)進(jìn)步經(jīng)過(guò)多次更改[2]-[4]，目前最權(quán)威的分法是2000年Collins等[4]通過(guò)16SrRNA將其分為乏養(yǎng)菌屬和顆粒鏈球?qū)?，其中乏氧菌屬由缺陷乏氧?個(gè)菌種組成。顆粒鏈球菌屬包含毗鄰顆粒鏈球菌（Granulicatella adiacens）、貂鯨顆粒鏈球菌 （Granulicatella balaenopterae）、副毗鄰乏養(yǎng)球菌 （Granulicatella para adiacens）和細(xì)長(zhǎng)顆粒鏈球菌 Granulicatella elegans）和。該菌屬營(yíng)養(yǎng)要求高，生長(zhǎng)緩慢，一般需要加入0.001%鹽酸吡哆醛或者半胱氨酸，生化反應(yīng)不活潑。在營(yíng)養(yǎng)缺乏情況下，細(xì)菌會(huì)出現(xiàn)多形性[5]，這也解釋其中有一次標(biāo)本直接涂片會(huì)報(bào)告成革蘭陰性桿菌。

過(guò)去對(duì)于該菌屬手工鑒定較為困難。國(guó)內(nèi)對(duì)此菌屬報(bào)道較少，較常見到是引起心內(nèi)膜炎[5]-[6]，也有報(bào)道從腦膜炎[7]、骨關(guān)節(jié)感染[8]等患者中分離到。但是隨著MALDI-TOF MS的廣泛應(yīng)用，對(duì)此類細(xì)菌的鑒定時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，并且鑒定準(zhǔn)確率較高。

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）的危險(xiǎn)因素包括：心臟因素IE既往史、存在人工瓣膜或先天性心臟病病史和非心臟因素如靜脈置管、免疫抑制或近期接受過(guò)牙科治療等[5]。本例患者在住院期間曾主訴口腔疼痛，不排除病原菌是由口腔定植菌侵入血液[6]，而且患者存在先天性心臟病，這兩項(xiàng)都是IE的危險(xiǎn)因素。IE的病理特點(diǎn)是贅生物形成，但前兩次心超并未發(fā)現(xiàn)明顯贅生物，說(shuō)明在感染早期，影像學(xué)改變不明顯，起病隱匿。早期血培養(yǎng)結(jié)果是明確診斷的關(guān)鍵。

2007年CLSI增加了M45（不常見或苛養(yǎng)菌抗菌藥物稀釋和紙片擴(kuò)散法敏感試驗(yàn)方法），包括抗菌藥物的選擇、結(jié)果解釋和質(zhì)量控制等[9]，目前最新版本是2016年更新的。根據(jù)指南，乏養(yǎng)菌屬和顆粒鏈球菌屬首選測(cè)試藥物為青霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢呋辛和頭孢曲松。推薦的治療方案為4 ～6 周的青霉素G或氨芐西林聯(lián)合慶大霉素;青霉素過(guò)敏者，選用萬(wàn)古霉素。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道顆粒鏈球菌屬引起心內(nèi)膜炎時(shí)，體外藥敏試驗(yàn)敏感，但體內(nèi)用藥仍有約40%治療失敗[10]-[11]。本例患者使用左氧氟沙星治療之初，體溫下降至正常，隨訪期間患者無(wú)明顯發(fā)熱，說(shuō)明感染得到了一定控制，但是多次血培養(yǎng)仍是陽(yáng)性，治療效果欠佳，后更換大劑量青霉素抗感染治療2周后，血培養(yǎng)才轉(zhuǎn)陰。這也反映了顆粒鏈球菌導(dǎo)致的IE病情發(fā)展緩慢，易復(fù)發(fā)，治療較困難。

綜上所述，對(duì)于革蘭染色不定或生長(zhǎng)緩慢的細(xì)菌，微生物工作者應(yīng)考慮可能是NVS，應(yīng)加做“衛(wèi)星現(xiàn)象”，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以考慮16SrRNA，MALDI-TOF MS。如果確認(rèn)是顆粒鏈球菌感染，可以先根據(jù)指南經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，并且做到早期，足量，效果不佳時(shí)及時(shí)更換抗生素。同時(shí)要警惕感染性心內(nèi)膜炎，及時(shí)行經(jīng)食道心臟超聲檢查，探查贅生物及瓣膜累及情況。對(duì)瓣膜破壞嚴(yán)重的病例，應(yīng)盡早手術(shù)治療，可以改善預(yù)后[12]。

參考文獻(xiàn)

[1]Ruoff K L. Nutritionally variant streptococci.[J]. Annals of Internal Medicine， 1977， 87（6）：793.

[2]Bouvet A. Streptococcus defectivus sp. nov. and Streptococcus adjacens sp. nov. nutritionally variant streptococci from human clinical specimens[J]. International Journal of Systematic Bacteriology， 1989， 39（3）：290-294.

[3]Christensen J J， Facklam R R. Granulicatella and Abiotrophia species from human clinical specimens[J]. Journal of Clinical Microbiology， 2001， 39（10）：3520-3523.

[4]Collins M D， Lawson P A. The genus Abiotrophia （Kawamura et al.） is not monophyletic：proposal of Granulicatella gen. nov. Granulicatella adiacens comb. nov. Granulicatella elegans comb. nov. and Granulicatella balaenopterae comb. nov.[J]. International Journal of Systematic & Evolutionary Microbiology， 2000， 50（1）：365-369.

[5]曹陽(yáng)佩， 周學(xué)東， 施文元. 顆粒鏈球菌屬的研究進(jìn)展[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 29（6）：665-669.

[6]陳杏春， 趙麗， 林偉，等. 顆粒鏈球菌引起感染性心內(nèi)膜炎的微生物學(xué)診斷與臨床治療分析[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 32（3）：288-290.

[7]談濤， 胡慶豐， 呂火烊，等. 毗鄰顆粒鏈球菌腦膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2016， 13（17）：2548-2550.

[8]Renz N， Chevaux F， Borens O， et al. Successful treatment of periprosthetic joint infection caused byGranulicatella para-adiacenswith prosthesis retention：a case report[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders， 2016， 17（1）：1-5.

[9]Jorgensen J H， Hindler J F. New consensus guidelines from the Clinical and Laboratory Standards Institute for antimicrobial susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria.[J]. Clinical Infectious Diseases， 2007， 44（2）：280-286.

[10]Giuliano S， Caccese R， Carfagna P， et al. Endocarditis caused by nutritionally variant streptococci：a case report and literature review[J]. Infez Med， 2012， 20（20）：67-74.

[11]Brouqui P， Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria[J]. Clinical Microbiology Reviews， 2001， 14（1）：177.

[12]許凌， 林雷， 陳龍，等. 缺陷乏養(yǎng)菌致感染性心內(nèi)膜炎1例[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018（1）：87-89.