焦楚涵 周玉佶 曹雪艷等

【中圖分類號】 R715【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-084-01

植入式靜脈輸液港（ implantable venous access port， IVAP），又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，簡稱輸液港，主要由供穿刺的注射座和硅膠導(dǎo)管兩部分組成，可完全植入體內(nèi)長期留置，為長期輸液治療及反復(fù)靜脈化療病人提供安全可靠的靜脈通路。我科對1例右乳腫塊浸潤性導(dǎo)管癌患者應(yīng)用輸液港治療過程中因輸液不暢發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍附壁血栓形成，通過抗凝治療后血栓范圍縮小，使病人靜脈通路得到安全留置。現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，70歲，診斷：右乳腫塊浸潤性導(dǎo)管癌、高血壓病3級（極高危）、冠心病、糖耐量異常。行全身評估未見轉(zhuǎn)移征象。于2018年3月21日行ECx4序貫Tx4方案第1次化療，因需化療于2018年3月20日經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入，采用美國巴德公司生產(chǎn)的7Fr單腔三向瓣膜植入式輸液港，注射座材質(zhì)為熱塑塑料，穿刺隔為液態(tài)硅膠，首次穿刺失敗后由B超引導(dǎo)下成功置入。使用過3周期化療，每次維護均有回血，液體輸注正常。2018年5月24日行第4周期化療使用輸液港治療時發(fā)現(xiàn)輸液滴數(shù)減慢，回抽可見回血，但沖洗導(dǎo)管通暢無阻力。查看港座局部皮膚無紅腫、無疼痛，調(diào)整病人體位無效。立即停用輸液港，入B超室行彩色多普勒血管超聲檢查。血管超聲示：左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)附置管血栓形成，范圍約：3.8x0.5cm。請介入科會診，予急查D-二聚體、凝血功能。結(jié)合回報結(jié)果，患者為導(dǎo)管周圍無癥狀附壁血栓形成，考慮頸內(nèi)血栓相對穩(wěn)定，附壁血栓形成對患者化療的順利進行亦無影響。經(jīng)介入科、我科醫(yī)師及靜療?？谱o士三方會診并與家屬病人溝通后選擇暫不拔出輸液港，繼續(xù)使用輸液港行化療，同時給予低分子肝素鈣皮下注射治療，1次/12h，持續(xù)7d，定期監(jiān)測凝血功能，密切觀察病情變化。2018年6月20日復(fù)查血管超聲，超聲提示：左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)附置管血栓形成，范圍約2.1x0.26cm。血栓范圍較前明顯縮小，輸液通暢，治療及時有效。繼續(xù)每隔21d復(fù)查血栓形成情況，患者保留輸液港至化療結(jié)束。

2 原因分析

2.1 年齡因素 ??本例病人年齡70歲，同時合并較多其他危險因素如：糖耐量異常、冠心病、高脂血癥、肥胖癥等可導(dǎo)致血小板增多及黏性增加，從而引起靜脈血栓[1、2]。

2.2 疾病因素 ??患者為乳腺癌病人，腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，腫瘤細胞可直接損傷內(nèi)皮細胞，激活機體的凝血和纖溶系統(tǒng)，并干擾血管內(nèi)皮功能，使多種細胞機制作用于外周單核細胞和血小板導(dǎo)致凝血;此外急性應(yīng)激反應(yīng)和組織壞死引起的炎性反應(yīng)和蛋白代謝異常也會使腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)[3]。加之腫瘤患者化療藥物多為細胞毒性藥物，對血管內(nèi)皮具有強刺激性損傷，可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。

2.3 ??手術(shù)因素 ??本例病人手術(shù)醫(yī)生為規(guī)范培訓(xùn)后首次進行輸液港植入，病人體型矮胖等因素增加手術(shù)難度。在穿刺靜脈過程中經(jīng)驗不足，反復(fù)穿刺血管不成功后在B超引導(dǎo)下置管成功。由于反復(fù)穿刺血管等因素容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，從而增加血栓發(fā)生風(fēng)險[4]。

2.4 ??護理因素 ??本例病人為血栓形成高風(fēng)險患者，護理人員在為病人進行導(dǎo)管維護時，沒有根據(jù)病人同時患有多種疾病的情況進行個體化的制定導(dǎo)管維護方案，而是按照常規(guī)的導(dǎo)管維護方法并采用50U/ml肝素鈉鹽水正壓封管，同時在病人治療間歇期也沒有對其增加導(dǎo)管沖管頻次，導(dǎo)致在治療過程中靜脈血栓形成[5]。

3 護理

3.1 ??病情觀察 ??（1）在應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射時，應(yīng)注射在腹壁前外側(cè)，左右交替?？鼓委熎陂g，同時監(jiān)測凝血酶原時間。（2）用藥后需嚴密觀察出血傾向，多為牙齦出血，鼻衄，注射部位出血，消化道出血等出血現(xiàn)象。（3）應(yīng)用輸液港治療期間，觀察患者注射座周圍皮膚顏色、皮溫;觀察置管側(cè)肢體，頸部有無腫脹，疼痛;觀察輸液滴數(shù)，靜脈推注是否正常;觀察輸液港回抽是否可見回血以判斷導(dǎo)管功能情況，確?；颊哂霉馨踩?。

3.2 ???導(dǎo)管護理

3.2.1 ??輸液港植入術(shù)后指導(dǎo)患者正確的帶管活動方法，教會患者帶管生活過程中，學(xué)會自我照護?；颊叱鲈簳r能夠掌握導(dǎo)管沖洗維護時機及沖管要求。

3.2.2 ??本例病人為血栓形成高風(fēng)險患者，每次輸注藥液前后需沖管，生理鹽水脈沖正壓方式?jīng)_管，沖管前先回抽血液，確保導(dǎo)管功能性，輸液結(jié)束后應(yīng)用20ml生理鹽水脈沖沖管后再用100U/ml肝素鈉鹽水10ml封管，當(dāng)封管液剩下1-2ml時邊沖邊拔針或夾管。治療間歇期應(yīng)增加對該病人的導(dǎo)管沖管頻次，確保導(dǎo)管通暢。

3.3 ??健康宣教

3.3.1 ??宣教內(nèi)容包括：DVT的病因、危險因素及后果。并告知患者DVT常見的癥狀，提高患者防范意識，如有不適，及時就醫(yī)。

3.3.2 ??輸液港植入后護理人員應(yīng)囑患者適度活動置管側(cè)肢體及頸部活動，避免置管側(cè)肢體提大于5公斤的重物、避免置管側(cè)肢體過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運動。在輸液及休息時避免長時間壓迫置管側(cè)頸部及肢體，導(dǎo)致血液流動緩慢。如患者主訴置管側(cè)肢體、頸部出現(xiàn)脹痛、皮溫增高等情況時，應(yīng)予高度重視。

3.3.3 ???輸液港植入帶管生活期間，患者應(yīng)進食高蛋白、高維生素、多食新鮮蔬果等降低血液黏滯度的食物，多飲熱水，每晚可用熱水泡腳，預(yù)防DVT的發(fā)生。

4 體會

通過這一病例啟示我們，隨著輸液港使用的普及，臨床醫(yī)護人員必須具備精湛的導(dǎo)管穿刺、維護技術(shù)和良好的應(yīng)變能力，對輸液港出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)及時給予判斷處置，將對病人的傷害降至最低，盡可能減少社會資源浪費，減輕病人及家屬負擔(dān)。

參考文獻

[1] 孫玉巧，焦俊琴，王建新.植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用常見問題及對策[J].臨床誤診誤治， 2012， 25（ 6）：107 108.

[2] 王元紅.植入式靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的國外研究現(xiàn)狀[J].護理實踐與研究， 2012， 9（ 15）：126 128.

[3]王朋朋，應(yīng)燕萍，黃惠橋.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（26）：3259-3264.

[4]陶靜楠，王曉楠.腫瘤化療患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（7）：11-13.

[5] 高穎.無損傷針在植入式靜脈輸液港中的應(yīng)用及管理[J].全科護理， 2013， 11（ 8）：2075.