姜慧晶 張樹丹

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎的效果和安全性。 方法 檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、WF、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫建庫至2018年7月21日關于溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎的隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT），并對全部納入研究的參考文獻進行追溯，由2個評價員根據(jù)納入排除標準獨立對納入研究進行篩選和評價，然后進行數(shù)據(jù)提取。運用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。 結果 共納入20篇文獻，共1719例患者，聯(lián)合治療組859例，玻璃酸鈉組860例，經Meta分析表明：聯(lián)合組對膝骨性關節(jié)炎療效優(yōu)于玻璃酸鈉組（OR = 4.45，95%CI：3.12～6.35，P < 0.05）。各組均未發(fā)生不良反應。 結論 溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎療效顯著，安全性較好。

[關鍵詞] 溫針灸;玻璃酸鈉;膝骨性關節(jié)炎;Meta分析

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0154-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the curative effect and safety of warm acupuncture combined with Sodium Hyaluronate therapy in treatment of knee osteoarthritis. Methods The databases of PubMed， EMbase， Cochrane Library， CBM， WanFang， CNKI and VIP were retrieved for collecting randomized controlled trials （RCT） and clinic controlled trials （CCT） about warm acupuncture combined with Sodium Hyaluronate therapy in treatment of knee osteoarthritis from database building to July 21th， 2018， and reference lists enrolled were also searched. According to the inclusion and exclusion criteria， two reviewers screened and assessed the enrolled studies independently， and then the data was extracted. The data was given a Meta-analysis by using RevMan 5.3 software. Results A total of 20 studies were included， involving 1719 patients， with 859 cases in combination group and 860 cases in Sodium Hyaluronate group. The Meta-analysis showed： the clinical curative effect of the combination group in treating knee osteoarthritis was better than the Sodium Hyaluronate group （OR = 4.45， 95%CI： 3.12-6.35， P < 0.05）. There were no adverse reactions in each group. Conclusion The combination treatment of warm acupuncture and Sodium Hyaluronate has significant curative effect， and the safety is good.

[Key words] Warm acupuncture; Sodium Hyaluronate; Knee osteoarthritis; Meta-analysis

膝骨性關節(jié)炎（KOA）是一種膝關節(jié)慢性退行性變，好發(fā)于中老年人群，女性多于男性，且隨年齡增大發(fā)病率急劇上升，主要表現(xiàn)為疼痛、僵硬、日常活動障礙。目前無藥物可改變其生物學進程，目前有幾種療法被證明可以緩解安慰劑效應以外的癥狀[1]。常用的治療手段有口服止痛抗炎藥、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉、鏡下關節(jié)清掃術及全膝關節(jié)置換等[2]，近年來隨著治療方法的進步，中西醫(yī)結合療法被廣泛采用。本文旨在系統(tǒng)評價溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA的效果和安全性，為溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準? ①語言：中文或英文。②研究類型：RCT、CCT。③研究對象：KOA患者。④干預措施：溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉關節(jié)腔注射。⑤對照：玻璃酸鈉關節(jié)腔注射。⑥結局指標：臨床療效（有效率）、不良反應。

1.1.2 排除標準? ①研究類型：專家意見或評論、普通綜述及個案報告等。②研究對象：體外實驗及動物實驗。③數(shù)據(jù)缺失比例較大、失敗或中止的研究。④無關文獻。⑤對于多次報告的研究，僅保留新近發(fā)表、信息全面、樣本量大的一篇。

1.2 方法

通過網絡檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、WF、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時間時間為建庫至2018年7月21日。中文檢索詞為：溫針灸、溫針、針灸、玻璃酸鈉、關節(jié)炎;英文檢索詞為：“Warm Needling”“Warm Acupuncture”“Needle-warming Moxibustion”“Warm Needling Moxibustion”“Warm Needle”“Warming Acupuncture”“Acupuncture with Moxibustion”“Sodium Hyaluronate”“Osteoarthritis”。同時關注各研究的參考文獻，防止漏檢。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2個評價員獨立對納入研究進行數(shù)據(jù)提取，必要時聯(lián)系研究者索取詳細資料，或通過clinicaltrial.gov等信息源獲取補充信息，如有爭議，通過協(xié)商解決，協(xié)商不成可由第三方裁決。數(shù)據(jù)提取調查表的內容包括：第一作者、刊發(fā)年份、標題、雜志名稱、診斷標準、療效判定標準、研究設計類型、試驗對象的年齡和性別、開始人數(shù)、結束人數(shù)、聯(lián)合治療組與玻璃酸鈉組的治療方法和療程、結局指標效應值等。

1.4 質量評價

用Cochrane偏倚風險評價工具對納入研究進行風險評估。內容如下：①隨機分配方案;②分配方案隱藏;③對患者和主要研究人員是否采用盲法;④對結局評價者是否采用盲法;⑤結果數(shù)據(jù)是否完整性;⑥是否存在選擇性報告;⑦其他來源的偏倚。評價結果包括：①低風險;②不清楚;③高風險。所有研究的篩選及質量評價均由兩人按上述標準獨立進行，如有分歧，通過協(xié)商解決，協(xié)商不成第三方裁定。

1.5 統(tǒng)計學方法

Meta分析采用RevMan 5.3軟件進行。采用χ2檢驗檢驗異質性，若無異質性（P ≥ 0.10，I2≤50%），采用固定效應模型對數(shù)據(jù)合并分析;反之，則采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)合并分析或者進行亞組分析。若異質性過大不適合Meta分析可采用描述性分析。對于發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖檢驗。選用比值比（OR）合并統(tǒng)計量，置信區(qū)間（CI）為95%。

2 結果

2.1 研究檢索結果

按上述檢索方案共檢出文獻921篇，查重后獲文獻514篇，通過閱讀題錄和摘要初步篩選以及閱讀全文復篩后，最終納入文獻20篇，均為中文文獻。納入文獻的基本信息見表1。

2.2 納入研究的質量評價

①有12項研究分別采用了隨機數(shù)字表法[3，4，6，7，10，12，15，18-22]或抽簽隨機[9]，評估為低風險;1項研究[16]隨機化方法不當，評估為高風險;其他研究雖提及隨機分組，但未闡明隨機化方法，偏倚風險不明。②納入研究均未闡述分配方案隱藏，偏倚風險不明;③僅1項研究[17]提及隨機單盲分組，評估為低風險;其他研究均未實施盲法，結局判斷可能受到缺乏盲法的影響，評估為高風險;④納入研究均未對結局評價者實施盲法，結局判斷很可能會受到缺乏盲法的影響，評估為高風險;⑤納入研究無數(shù)據(jù)缺失或缺失比例不足以影響評估結果，評估為低風險;⑥納入研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報告，評估為低風險;⑦納入研究均未發(fā)現(xiàn)引入其他偏倚，評估為低風險。

2.3 聯(lián)合治療組與玻璃酸鈉組比較臨床療效（有效率）的Meta分析

20項研究報道了有效率。按不同臨床療效判定標準進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示：尼莫地平法輔以WOMAC積分的臨床療效評價組（χ2 = 1.66，P = 0.98，I2 = 0%），《中醫(yī)病證診斷療效標準》臨床療效評價組（χ2 = 0.24，P = 0.99，I2 = 0%），《中藥新藥臨床研究指導原則》及雷同標準臨床療效評價組（χ2 = 1.05，P = 0.98，I2 = 0%），表明各亞組組內研究無異質性;亞組組間研究也無異質性（χ2 = 0.42，P = 0.81，I2 = 0%）。故采用固定效應模型合并統(tǒng)計量。聯(lián)合治療組總有效率為95.1%（817/859），玻璃酸鈉組總有效率為81.5%（701/860），兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 4.45，95%CI：3.12～6.35，P < 0.05），聯(lián)合治療組對KOA療效優(yōu)于玻璃酸鈉組。發(fā)表偏倚漏斗圖顯示效應估計值分布范圍較窄并集中對稱分布于合并效應量的兩側，說明發(fā)表偏倚較小。

2.4 安全性評價

2項研究[6，21]報道了不良反應發(fā)生情況，說明了兩組均無不良反應發(fā)生。因此認為溫針灸和玻璃酸鈉對于KOA患者是一種較安全的療法。

3 討論

3.1 納入研究的特征與質量

本研究共納入20個研究。研究起止患者數(shù)均為1719例，其中聯(lián)合治療組859例，玻璃酸鈉組860例。納入研究均未實施盲法，系統(tǒng)評價員對結局判斷可能受到缺乏盲法的影響。雖然各研究臨床療效評定標準不同，但亞組分析表明此非異質性因素，因而對Mate分析結果不構成影響。

3.2 本研究的結果與意義

骨關節(jié)炎是臨床最為常見的關節(jié)炎形式，涉及炎癥和關節(jié)結構的重大變化，常導致疼痛和活動功能障礙。復發(fā)的危險因素有：年齡、高BMI、低體力活動、高體力活動、肌肉無力、既往關節(jié)損傷和手術、性別和抑郁等[1]。隨著全球人口老齡化和肥胖人數(shù)的增多，預計關節(jié)炎的經濟負擔將成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的重大問題[24-25]。本研究旨在系統(tǒng)評價采用溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉關節(jié)腔注射與單用玻璃酸鈉膝關節(jié)腔內注射治療KOA的效果和安全性，為溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA提供相關的循證依據(jù)。本研究結果提示溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA的效果優(yōu)于單用玻璃酸鈉膝關節(jié)腔內注射。

3.3 本研究的局限與未來臨床研究方向

本研究所納入的20項研究因治療特點導致無法實施盲法，一定程度上降低了研究的質量。各研究試驗對象的病程、嚴重程度、年齡、地域分布及溫針灸取穴的差異等，可能降低各研究的同質性。納入研究均來自已發(fā)表文獻，可能漏掉陰性結果的未發(fā)表研究。因各亞組研究數(shù)量及樣本量較少，尚需開展多中心、大樣本、高質量的臨床試驗對其進一步論證，為臨床提供更為可靠的循證依據(jù)。

[參考文獻]

[1]? Gardiner BS，Woodhouse FG，Besier TF，et al. Predicting Knee Osteoarthritis [J]. Ann Biomed Eng，2016，44（1）：222-233.

[2]? 中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會.膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）[J].中醫(yī)正骨，2015，27（7）：4-5.

[3]? 張慧銘，陳燕超，何劍全.溫針灸聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療輕、中度膝骨關節(jié)炎臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（5）：22-24，47.

[4]? 李洪濤，趙超越，宋茂林.溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2018， 14（1）：166-168.

[5]? 梁廷營.針灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎50例[J].中醫(yī)研究，2018，31（5）：55-57.

[6]? 歐梁，張林，王瓊，等.溫針灸聯(lián)合關節(jié)腔注射對膝骨關節(jié)炎臨床療效的隨機對照研究[J].針灸臨床雜志，2018， 34（1）：8-11.

[7]? 戴麗莉，候轉轉.溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎30例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（3）：209.

[8]? 陳娟，沈娟，陳政，等.溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝骨關節(jié)炎療效及對MMPs的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（12）：3102-3105.

[9]? 吳志詠.溫針灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（33）：6467-6468.

[10]? 高焱.關節(jié)腔注射玻璃酸鈉結合針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎效果觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2017，26（12）：1258-1260.

[11]? 鄭志偉.玻璃酸鈉聯(lián)合針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（9）：1599-1600.

[12]? 喻學春，藺盛世.玻璃酸鈉結合溫針灸治療膝骨關節(jié)炎療效觀察[J].山西中醫(yī)，2016，32（4）：30-32.

[13]? 漢東明，張紅麗.溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)內注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎64例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（8）：112-113.

[14]? 梁晶亮，李亮.玻璃酸鈉配合溫針灸治療寒濕痹阻型二期KOA臨床研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2016，36（2）：33-35.

[15]? 左朝.溫針灸對膝骨性關節(jié)炎患者自由基代謝的影響[J].針灸臨床雜志，2015，31（10）：49-51.

[16]? 陳澗淡.玻璃酸鈉結合針灸治療膝骨關節(jié)炎100例臨床觀察[J].中外女性健康研究，2015（7）：197，210.

[17]? 劉鵬，王強，陳志，等.滯針溫針灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（12）：1152-1155.

[18]? 蔣寧茂.針灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J].廣西中醫(yī)藥，2014，37（5）：46-48.

[19]? 任景，李濤.溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學學報，2012， 35（9）：1212-1215.

[20]? 梁玉萍，梁玉鳳.溫針灸配合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎30例療效觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（7）：128-129.

[21]? 王慧芳，程少丹，李偉，等.銀針聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎的隨機對照研究[J].上海針灸雜志，2011，30（4）：250-251.

[22]? 王瓊芬，李曦.溫針灸配合玻璃酸鈉膝關節(jié)腔內注射治療虛寒型膝骨性關節(jié)炎療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（11）：1094-1097.

[23]? 石海衛(wèi)，李麗.溫針結合玻璃酸鈉治療早中期膝骨性關節(jié)炎臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2016，32（2）：41-42.

[24]? Cross M，Smith E，Hoy D，et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis：estimates from the global burden of disease 2010 study [J]. Ann Rheum Dis，2014，73（7）：1323-1330.

[25]? Lee S，Kim SJ. Prevalence of knee osteoarthritis，risk factors，and quality of life：The Fifth Korean National Health And Nutrition Examination Survey [J]. Int J Rheum Dis，2017，20（7）：809-817.

（收稿日期：2018-08-30? 本文編輯：金? ?虹）