劉虹辰

[摘要] 目的 分析Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療難治型先天性小腸閉鎖的效果及對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法 收集自2014年3月～2018年4月經(jīng)治的32例難治型先天性小腸閉鎖患兒，均給予Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療，評(píng)估術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及不同時(shí)期營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。 結(jié)果 全組32例均順利完成Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（3.01±0.25）h，術(shù)中出血量（3.48±0.26）mL。術(shù)后首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（11.26±2.60）d，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間（21.64±2.94）d，術(shù)后住院時(shí)間（25.68±5.41）d。全組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.75%（6/32）。全組術(shù)后出院時(shí)體質(zhì)量Z評(píng)分正常率僅為18.75%，到造口閉合前達(dá)84.38%。 結(jié)論 針對(duì)難治型先天性小腸閉鎖患兒，給予Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，且能夠有效改善患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù);先天性小腸閉鎖;并發(fā)癥;營(yíng)養(yǎng)狀況

[中圖分類號(hào)] R656.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）03-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of Bishop-Koop intestinal anastomosis for the treatment of refractory congenital small intestine atresia and its effect on postoperative nutritional status. Methods 32 children with refractory congenital small intestine atresia who were treated from March 2014 to April 2018 were enrolled in this study. All patients were treated with Bishop-Koop intestinal anastomosis. The intraoperative and postoperative indicators， the intra- and post-operative complications and improvement of nutritional status in different periods were assessed. Results Bishop-Koop intestinal anastomosis was successfully performed in all 32 cases. The average operation time was（3.01±0.25） h， and the intraoperative blood loss was（3.48±0.26） mL. The postoperative first enteral nutrition time was the（11.26±2.60） day， and postoperative parenteral nutrition treatment time was（21.64±2.94）d， and postoperative hospital stay was（25.68±5.41）d. The overall incidence of postoperative complications in the whole group was 18.75%（6/32）. The normal rate of body weight Z-score was only 18.75% after discharge in the whole group， and reached 84.38% before the stoma closure. Conclusion For children with refractory congenital small intestine atresia， Bishop-Koop intestinal anastomosis is effective， with less postoperative complications， and can effectively improve postoperative nutrition and promote rehabilitation.

[Key words] Bishop-Koop intestinal anastomosis; Congenital intestinal atresia; Complications; Nutritional status

先天性小腸閉鎖為一種先天性消化道畸形，亦為小兒外科中一種十分典型的疾病，是引起新生兒腸梗阻的常見病因[1]。該病臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，預(yù)后較差，死亡率較高[2-3]。手術(shù)治療是挽救該類型患兒生命的唯一方案，臨床上目前存在較多術(shù)式治療先天性小腸閉鎖，常用的術(shù)式有腸雙腔造口術(shù)與腸切除腸吻合術(shù)，前者雖然安全性較高，但手術(shù)易導(dǎo)致腸道連續(xù)性喪失，術(shù)后發(fā)生短腸綜合征幾率大;后者則存在吻合口瘺以及功能性腸梗阻等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后均不甚理想[4]。Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)不但能夠有效維持腸道連續(xù)性，且可減少造口處體液丟失，有效維持水電解質(zhì)平衡，恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)吸收功能。本文重點(diǎn)分析了Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療難治型先天性小腸閉鎖的效果及對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2014年3月～2018年4月我院經(jīng)治的32例難治型先天性小腸閉鎖患兒作為觀察對(duì)象。難治型先天性小腸閉鎖定義：（1）術(shù)中判斷閉鎖近端腸管與閉鎖遠(yuǎn)端腸管直徑之比>4：1;（2）符合下述3項(xiàng)中任一項(xiàng)：①特殊閉鎖類型：高位空腸閉鎖、Ⅲb型小腸閉鎖或Ⅳ型小腸閉鎖;②合并復(fù)雜型胎糞性腹膜炎;③因吻合口瘺再次手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診;（2）患兒家屬均知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器功能障礙者;（2）存在手術(shù)禁忌證者;（3）不配合治療及隨訪者。32例患兒中男17例、女15例;入院時(shí)年齡9 h～22 d，平均（8.64±2.18）d;出生體質(zhì)量1640～3820 g，平均（2318±30.54）g;手術(shù)日齡1～60d，平均（7.65±1.97）d;病例特征：高位空腸閉鎖14例、Ⅲb型4例、Ⅳ型9例、合并復(fù)雜型胎糞性腹膜炎3例、再次手術(shù)2例。

1.2 方法

術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂。全組均采取腸吻合術(shù)治療，氣管插管靜脈復(fù)合全醉，取臍上橫切口進(jìn)入腹腔，將小腸提出術(shù)口并探查，找到閉鎖部分。將閉鎖遠(yuǎn)端腸管切開，采用注射器向閉鎖遠(yuǎn)端腸管內(nèi)注入適宜的溫生理鹽水以清除腸腔內(nèi)黏液，在確定遠(yuǎn)端腸管通暢之后采用溫鹽水紗布覆蓋腸管以避免長(zhǎng)時(shí)間暴露導(dǎo)致腸內(nèi)容物污染，采用電刀將閉鎖近端腸管切除15～20 cm，遠(yuǎn)端腸管切除5 cm，注意在切除的過(guò)程中助手需快速采取吸引器將腸腔內(nèi)溢物吸凈，以避免污染術(shù)野。對(duì)近遠(yuǎn)端腸管直徑進(jìn)行測(cè)量，切開遠(yuǎn)端腸管腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，長(zhǎng)度與近端腸管直徑相當(dāng)，近遠(yuǎn)端腸管行端側(cè)吻合。將遠(yuǎn)端腸管斷端提至術(shù)口外行單腔造口，預(yù)留長(zhǎng)度約2 cm，行倒T型造口。充分探查，確保無(wú)活動(dòng)性出血之后將遠(yuǎn)端造瘺腸管裁剪至2cm，腸壁漿肌層分別與腹膜、肌鞘固定，縫合腹壁各層。術(shù)后2～3個(gè)月，待營(yíng)養(yǎng)追趕接近正常同齡兒，體質(zhì)量≥5 kg，行造口關(guān)閉手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中及術(shù)后情況記錄：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：記錄并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[5]：記錄術(shù)前、出院時(shí)以及造口閉關(guān)前（術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，至造口關(guān)閉）血紅蛋白（HB，正常值135～195 g/L）、血清白蛋白（ALB，正常值40～55 g/L）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY，正常值1.55～4.80×109/L）、直接膽紅素（DB，正常值0～7 μmol/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，正常值9～50 U/L）水平變化，統(tǒng)計(jì)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)正常率。采用年齡別體質(zhì)量Z評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，Z評(píng)分=（實(shí)測(cè)體質(zhì)量-該性別該胎齡體質(zhì)量平均值）/該性別該胎齡體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差，正常范圍為-2～2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況分析

全組32例均順利完成Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（3.01±0.25）h，術(shù)中出血量（3.48±0.26）mL。術(shù)后首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（11.26±2.60）d，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間（21.64±2.94）d，術(shù)后住院時(shí)間（25.68±5.41）d。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

術(shù)后出現(xiàn)傷口感染2例、膽汁淤積綜合征4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.75%（6/32），未見術(shù)后吻合口瘺、造瘺口回縮、脫垂、壞死等并發(fā)癥。

2.3 不同時(shí)期營(yíng)養(yǎng)狀況分析

術(shù)前，全組ALB指標(biāo)正常率為40.63%，術(shù)后出院時(shí)為15.63%，到造口閉合前達(dá)90.63%。全組術(shù)后出院時(shí)體質(zhì)量Z評(píng)分正常率僅為18.75%，到造口閉合前達(dá)84.38%，正常率明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

先天性小腸閉鎖發(fā)病率約為1：5000～20000，在小兒外科中較為典型。凡是新生兒出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為黃綠色胃內(nèi)容物，且伴有腹脹、不排胎糞或僅排少許墨綠色糞便/無(wú)色膠凍樣黏液便，均應(yīng)優(yōu)先考慮先天性腸閉鎖的可能[6-7]。隨著臨床對(duì)該病病因的深入研究、診斷技術(shù)的提高、麻醉及外科技術(shù)的改進(jìn)以及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)護(hù)技能的日益提升，該病的病死率顯著降低，目前已低于10%[8-9]。但高位空腸閉鎖、Ⅲb型、Ⅳ型、合并復(fù)雜型胎糞性腹膜炎及再次手術(shù)等難治型先天性小腸閉鎖病情重，仍然需臨床格外重視。

Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療難治型先天性小腸閉鎖存在以下優(yōu)勢(shì)：可保持腸道連續(xù)性，使近端腸液轉(zhuǎn)流至遠(yuǎn)端，減少腸液丟失的同時(shí)更利于閉鎖遠(yuǎn)端細(xì)小腸管發(fā)育[10];早期可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于縮短腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間，減少腸外營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥;中期能夠?qū)﹂]鎖遠(yuǎn)端腸管進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，增加體質(zhì)量[11];由于閉鎖兩端腸管直徑差異大，采取該術(shù)式治療能夠減弱吻合口張力，利于降低或避免吻合口瘺發(fā)生[12-13];術(shù)中保留遠(yuǎn)端皮膚造口，能夠用于探查及進(jìn)行相應(yīng)治療，避免再發(fā)梗阻。本研究中，患兒術(shù)后首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間（11.26±2.60）d，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間（21.64±2.94）d，術(shù)后住院時(shí)間（25.68±5.41）d，全組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.75%。結(jié)果提示Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療難治型先天性小腸閉鎖效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后好。分析其中的原因主要為：難治型先天性小腸閉鎖患兒腸管發(fā)育差，術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，膽汁淤積發(fā)生率越高。而給予Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療可縮短術(shù)后腸道喂養(yǎng)時(shí)間，更利于遠(yuǎn)端腸管功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。

研究證實(shí)，先天性小腸閉鎖患兒術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[14]。本組研究中，術(shù)前，全組ALB、DB、ALT正常率分別為40.63%、59.38%、40.63%，提示患兒術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)，全組體質(zhì)量Z評(píng)分正常率為84.38%，而術(shù)后出院時(shí)體質(zhì)量Z評(píng)分正常率僅為18.75%。究其原因主要為胎兒在母體時(shí)通過(guò)胎盤進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)吸收，并未經(jīng)過(guò)胃腸道，而娩出后由于腸閉鎖腸管遠(yuǎn)端發(fā)育差，加之手術(shù)治療創(chuàng)傷大，發(fā)育不良的閉鎖遠(yuǎn)端腸管短期內(nèi)常常會(huì)有胃腸營(yíng)養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，因而術(shù)后體質(zhì)量Z評(píng)分會(huì)出現(xiàn)一定程度的降低。然而，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，且閉鎖遠(yuǎn)端腸管得到鍛煉，胃腸營(yíng)養(yǎng)耐受性會(huì)逐漸增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)吸收功能也將逐步恢復(fù)，至造口關(guān)閉時(shí)，體質(zhì)量Z評(píng)分正常率達(dá)84.38%，且HB、ALB、LY、DB、ALT等反映營(yíng)養(yǎng)水平的指標(biāo)均接近或者處于正常水平，該結(jié)果基本與以往研究[15]結(jié)論一致。提示Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善理想。筆者根據(jù)自身臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)操作的體會(huì)如下：（1）術(shù)中操作應(yīng)盡可能輕柔，不宜用手?jǐn)D壓梗阻腸管近端腸內(nèi)容物;新生兒腸壁薄，不宜采用腸鉗鉗夾腸管，否則較易引起該處腸管血運(yùn)不良而引發(fā)術(shù)后腸瘺;（2）為了避免腸系膜扭轉(zhuǎn)造成吻合口狹窄，行腸管近遠(yuǎn)端端側(cè)吻合的過(guò)程中應(yīng)確保吻合口直徑與近端腸管直徑相當(dāng);（3）將遠(yuǎn)端造瘺腸管裁剪至適宜長(zhǎng)度，通常為2 cm，過(guò)短則較易回縮，過(guò)長(zhǎng)則較易脫垂;（4）術(shù)后2～3個(gè)月，體質(zhì)量接近正常同齡兒之后建議行造口關(guān)閉術(shù)，一方面，患兒在第1次接受Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)時(shí)通常合并嚴(yán)重腹腔感染，術(shù)后一般需2～3個(gè)月用于炎性反應(yīng)吸收，吸收后再行造口關(guān)閉術(shù)利于避免廣泛分離粘連的發(fā)生;另一方面，此時(shí)患兒肝功能恢復(fù)正常，更利于吻合口愈合。

綜上所述，Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)治療難治型先天性小腸閉鎖效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，營(yíng)養(yǎng)狀況改善顯著，預(yù)后良好，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樊劍鋒，程明，王達(dá)豐，等.腹腔鏡經(jīng)臍部切口治療新生兒先天性腸閉鎖[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2017， 10（1）：60-62.

[2] 張雪華，陳文娟，張?zhí)柦q，等.超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（8）：638-640.

[3] 邵雷朋，孫忠源，潘登，等.經(jīng)臍部入路治療新生兒腸閉鎖14例[J].中華小兒外科雜志，2016，37（6）：471-472.

[4] 李炳，陳衛(wèi)兵，王壽青，等.腹腔鏡在小兒先天性小腸閉鎖和狹窄診治中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2014， 17（8）：816-819.

[5] 鄭舉鵬，劉筱嫻.學(xué)齡前兒童生長(zhǎng)發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)方法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2003，20（2）：65-69.

[6] 方元龍，葛午平，周佳亮，等.先天性十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺、空腸閉鎖并空腸穿孔一例[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（4）：464-465.

[7] Hillyer MM， Baxter KJ，Clifton MS， et al. Primary versus secondary anastomosis in intestinal atresia[J]. J Pediatr Surg，2018，3468（18）：30329.

[8] 葉志強(qiáng)，楊躍武，羅剛健，等.損傷控制理念下結(jié)腸損傷的處理方式[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1125-1129.

[9] 王新星，毛永忠，湯紹濤，等.腹腔鏡輔助結(jié)腸肛管吻合術(shù)治療高位直腸閉鎖[J].臨床小兒外科雜志，2015，14（2）：127-129.

[10] 李炳，陳衛(wèi)兵，王壽青，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性腸閉鎖和狹窄[J].中華胃腸外科雜志，2013， 16（1）：44-47.

[11] 李炳，費(fèi)蕾蕾，夏順林，等.空腸壁翻轉(zhuǎn)延長(zhǎng)術(shù)在先天性小腸閉鎖治療中的應(yīng)用二例[J].中華小兒外科雜志，2016，37（8）：627-628.

[12] 潘登，王獻(xiàn)良，邵雷朋，等.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎經(jīng)回腸造瘺術(shù)后遠(yuǎn)端腸閉鎖7例[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（5）：513-515.

[13] Hillyer MM， Baxter KJ，Clifton MS， et al. Primary versus secondary anastomosis in intestinal atresia[J]. J Pediatr Surg，2018，3468（18）：30329.

[14] 陳煥，耿其明，路長(zhǎng)貴，等.腸折疊術(shù)聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在空腸閉鎖患兒加速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（5）：535-539.

[15] 張紅，鐘微，孫靜，等.Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)在難治型先天性小腸閉鎖中的應(yīng)用[J]. 中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1154-1159.

（收稿日期：2018-09-25）