夏利霞，靳玉梅，范玉萍

（河南省溫縣中醫(yī)院腦病科，河南 溫縣 454850）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是腦卒中后常見并發(fā)癥之一［1］。研究表明，在卒中后3個(gè)月～1年期間，至少30%～60%的患者有過(guò)抑郁癥狀［2］。卒中后抑郁不僅嚴(yán)重影響患者的生活能力及神經(jīng)功能的康復(fù)，還增加腦血管病的死亡率［3］。目前對(duì)于本病的治療西醫(yī)以抗抑郁藥物為主，但大多數(shù)藥物存在不同程度的不良反應(yīng)。而中醫(yī)治療本病療效確切，且不良反應(yīng)少［4］。筆者用補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療PSD取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2018年5月溫縣中醫(yī)院腦病科就診的PSD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男16例，女14例；年齡45～ 73歲，平均（65.43±6.82）歲；病程1～ 12個(gè)月，平均（4.89±3.72）月；腦梗死22例，腦出血8例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡49～75歲，平均（67.28±8.46）歲；病程3～ 14個(gè)月，平均（6.13±4.81）個(gè)月；腦梗死24例，腦出血6例。兩組性別、年齡、病程、卒中性質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)制定的《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75周歲；②卒中病程2周以上；③神志清楚，生命體征平穩(wěn)，PSD病程至少持續(xù)1周以上；④中度抑郁，即HAMD-24項(xiàng)評(píng)分21～ 35分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；③卒中前伴有抑郁或焦慮；④卒中合并嚴(yán)重精神癥狀；⑤肯定有焦慮障礙，即HAMA評(píng)分大于等于14分；⑥反復(fù)出現(xiàn)自殺想法或自殺行為。

2 治療方法

兩組根據(jù)卒中性質(zhì)的不同，常規(guī)予控制血壓，控制血糖，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，調(diào)脂，抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。予鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043），每次1片，每天1次，早飯后30min服。

治療組加用補(bǔ)腎疏肝方。藥用熟地黃20g，枸杞子15g，山茱萸10g，補(bǔ)骨脂15g，柴胡10g，合歡花20g，郁金20g，丹參10g，石菖蒲10g，陳皮10g，甘草6g。均由中藥房代煎，每日1劑，煎水至400mL，早、晚各1次，每次200mL，飯后1h服用。

兩組均服用8周。

3 觀察指標(biāo)

采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)價(jià)抑郁程度。采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)日常生活能力。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

HAMD減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。臨床治愈：減分率大于等于75%。顯效：減分率大于等于50%～74%。有效：減分率大于等于25%～49%。無(wú)效：減分率小于25%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后HAMD-24評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后HAMD-24評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后HAMD-24評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 27.36± 4.25 12.45± 3.46*△對(duì)照組 30 28.53± 3.59 17.28± 4.25*

兩組治療前后BI評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后BI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后BI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 37.13± 6.21 64.56± 6.46*△對(duì)照組 30 35.36± 8.26 56.26± 7.62*

兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s）

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 12.53±3.25 4.05±2.13*△對(duì)照組 30 13.36±2.17 7.38±2.28*

6 討 論

卒中后抑郁屬中醫(yī) “中風(fēng)”、“郁證”范疇。有醫(yī)家認(rèn)為本病屬“中風(fēng)”之變證，是繼發(fā)于中風(fēng)病之后的“郁證”［5］。筆者認(rèn)為腎精虧虛為卒中后抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)為發(fā)病關(guān)鍵。腎精虧虛既為中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，也是卒中后抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)，中風(fēng)之后臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，腎精虧虛，難以上榮于髓海，導(dǎo)致神機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，神志異常，情緒低落［6］。正如《素問(wèn)·奇病論》言“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦，髓滿而腦髓充，精脫而腦髓消”。另一方面，心與腎精神互用，精能化氣生神，腎精虧虛，化氣生神不足，則出現(xiàn)精神萎靡、悲觀失望等癥狀。肝氣郁結(jié)為卒中后抑郁的發(fā)病關(guān)鍵，腎精虧虛，水不涵木，肝失疏泄，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。卒中患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利、口眼歪斜、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，導(dǎo)致生活能力和社會(huì)角色發(fā)生改變等，易產(chǎn)生憂愁、思慮、焦慮等不良情緒，繼而導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，也可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生［7］。痰濁瘀血為卒中后抑郁的病理因素，中風(fēng)之后，氣血逆亂，瘀血、痰濁蒙蔽腦竅， 使腦絡(luò)受損，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，可導(dǎo)致神志失常。因此，治當(dāng)補(bǔ)腎疏肝，豁痰祛瘀。補(bǔ)腎疏肝方方中熟地黃滋腎補(bǔ)肝、益精填髓，枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰，山茱萸補(bǔ)益肝腎、平補(bǔ)陰陽(yáng)，補(bǔ)骨脂善壯腎陽(yáng)、暖腎水，共為君藥。柴胡疏肝解郁，郁金行氣解郁，合歡花解郁安神，共為臣藥。石菖蒲化濕豁痰開竅，陳皮健脾化濕，丹參活血祛瘀，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。

綜上所述，補(bǔ)腎疏肝方合鹽酸帕羅西汀片治療PSD臨床療效優(yōu)于單用鹽酸帕羅西汀片，能夠顯著改善抑郁癥狀，提高日常生活能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。