楊建美

（山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院兒科一病區(qū)，山東 菏澤 274035）

小兒病毒性心肌炎（VMC）多由柯薩奇病毒、?？刹《?、流感病毒等引起的心肌局灶性或彌漫性炎癥病變性疾?。?］。我科用生脈散合炙甘草湯加減治療小兒病毒性心肌炎遷延期取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共73例，均為2015年8月至2017年10月我院兒科就診患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組39例和對(duì)照組34例。治療組男17例，女22例；年齡6個(gè)月～1歲10例，1～5歲10例，5～10歲13例，10～14歲6例；病程最短20天，最長15個(gè)月，平均（7.3±1.5）個(gè)月；呼吸道感染18例，消化道感染10例，二者合并感染11例。對(duì)照組男14例，女20例；年齡6個(gè)月～1歲8例，1～5歲11例，5～10歲11例，10～14歲4例；病程最短25天，最長14個(gè)月，平均（6.7±1.8）個(gè)月；呼吸道感染20例，消化道感染5例，二者合并感染9例。兩組性別、年齡、病程、病情程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。心功能不全，心源性休克或心腦綜合征；心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查），心電圖以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源，成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波；心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高或心肌鈣蛋白陽性。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中病毒性心肌炎氣陰兩虛證，心悸、胸悶或胸痛，氣短、乏力，自汗或盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

分期標(biāo)準(zhǔn)：①急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)；②遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上；③慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于遷延期；②年齡6個(gè)月至18歲；③自愿參加并知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性病毒性心肌炎有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常伴高熱者；②患有甲狀腺功能亢進(jìn)，風(fēng)濕性心肌炎，中毒性心肌炎，冠心病、結(jié)締組織病，代謝性疾??；③對(duì)治療藥物過敏。

2 治療方法

對(duì)照組：利巴韋林注射液（山東圣魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003099）10～15mg（體質(zhì)量計(jì)算）加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，共15天。生脈注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 Z51021921）10mg加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，1日1次。果糖口服液10mg，輔酶Q105～20mg，維生素C100mg，每日3次，均口服。共治療1個(gè)月。

治療組：用生脈散合炙甘草湯加減治療。太子參5～10g，麥冬5～10 g，五味子3～5g，茯苓5～10g，炙甘草5～10g，白芍5～10g，桂枝2～5g，阿膠5～10g。自汗加龍骨、牡蠣、浮小麥、炒白術(shù)，盜汗加黃芪、黃連、生地、熟地、黃柏、當(dāng)歸，眠差加酸棗仁、茯神、絲瓜絡(luò)，早搏為主加桑寄生、珍珠母、生龍齒，心肌缺血加川芎、赤芍，心悸、脈結(jié)代加甘松、萬年青。水煎2次共100～200mL，每次25～50mL，分早中晚飯后各服1次。共治療1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

觀察主要臨床癥狀、體征，包括心悸、胸悶、胸痛、憋氣、乏力、氣短6項(xiàng)，分無、輕、中、重，分別積0、2、4、6分，血清心肌酶譜檢測(cè)，天冬氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST），心肌肌酸激酶同工酶（CK—MB）和心肌肌鈣蛋白（cTnI）。超聲心電圖觀察左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），早搏情況。

用SPASS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常，癥狀積分減少大于等于90%。顯效：胸悶、心悸、乏力、心電圖及心肌酶譜明顯好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少67%～89%。有效：胸悶、心悸減輕，乏力緩解，心電圖及心肌酶譜改善，癥狀積分減少33%～66%。無效：癥狀及體征均無改善或加重，主癥積分減少小于33%。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后心肌酶指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CK-MB（U/L） cTnI（g/L）治療組 39 治療前 32.69±9.38 0.173±0.015治療后 14.65±9.26*△ 0.143±0.011*△對(duì)照組 34 治療前 32.47±8.64 0.176±0.019治療后 22.64±8.53* 0.156±0.012*

兩組治療前后左心功能指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后左心功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后左心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 LVEDD（mm） LVEF（%）治療組 39 治療前 53.68±7.35 60.35±10.52治療后 46.17±7.23△ 68.23±8.56△對(duì)照組 34 治療前 53.62±7.16 60.32±11.24治療后 50.18±7.02 62.98±9.58

6 討 論

心肌炎由各種感染性、中毒性、結(jié)締組織性過程侵犯心肌所致［4］。最常見的是病毒性心肌炎，其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性，有時(shí)病變可累及心包或心內(nèi)膜。小兒的心肌炎多由柯薩奇病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感病毒和副流感病毒引起［5］。因小兒為稚陰稚陽之體，正氣未充，因此病毒性心肌炎多見于兒童。

本病屬中醫(yī)“心癉”、“心悸”、“怔忡”等范疇?！吨T病源候論》謂：“凡溫?zé)嶂。奈迦罩?，熱入里，?nèi)熱腹?jié)M者，宜下之。若熱未入里，而下之早者，里虛氣逆，熱結(jié)胸上，則胸痞慢短氣，謂之結(jié)胸也?！薄秼胪賳枴分^：“心藏神而惡熱。小兒體性多熱，若感風(fēng)邪，則風(fēng)熱搏與臟腑，其氣郁憤，內(nèi)乘于心，令兒神志不寧，故發(fā)為驚。若驚甚不已，則悸動(dòng)不寧，是為驚悸之病。”小兒臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽之體，易于感邪風(fēng)熱毒之邪侵襲入里，蘊(yùn)結(jié)于心，若病邪不去，毒熱之邪痹阻心脈，脈道不通，痰瘀互結(jié)。病情進(jìn)展，久而耗氣傷陰。生脈散合炙甘草湯方中太子參、麥冬、五味子、炙甘草益氣復(fù)脈，桂枝、白芍、阿膠溫經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)陰補(bǔ)血。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、活血復(fù)脈、寧心安神之功。

生脈散合炙甘草湯加減可有效緩解病毒性心肌炎患兒的臨床癥狀，且療效較好。