閆麗榮，陳柯萍，戴研，華偉，樊曉寒，任曉慶，劉志敏，張澍

肥厚型心肌病（HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發(fā)病率約1:500，是心臟性猝死（SCD）的常見病因之一，尤其是導致青少年和運動員SCD的最常見病因[1-2]。埋藏式心臟復律除顫器（ICD）是目前預防HCM患者SCD唯一可靠的方法。多項研究已證實，既往有心臟驟停、心室顫動（VF）及血流動力學異常持續(xù)性室性心動過速（VT）病史的HCM患者植入ICD作為SCD二級預防有良好的有效性和成本效益比，ICD恰當治療可有效改善HCM預后[3-4]。

過去數(shù)十年間，ICD亦作為一級預防措施應用于有SCD高危因素的HCM患者。然而如何篩選合適的SCD高危患者植入ICD作為一級預防仍面臨很大挑戰(zhàn)。國外相關研究報道HCM一級預防患者中ICD恰當治療率差異較大（每年2.6%～10%），不同研究報道的高危因素預測價值亦不同[5-6]。而國內(nèi)相關研究較少，本研究旨在分析ICD作為國內(nèi)HCM SCD高危患者一級預防措施的臨床有效性和安全性。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選2011年1月至2017年12月在阜外醫(yī)院植入ICD作為一級預防的HCM SCD高?；颊?8例。收集患者ICD植入年齡、性別、暈厥史、房性心律失常、HCM家族史、SCD家族史，超聲心動圖及心臟磁共振成像（CMR）檢查等基線信息。

HCM診斷標準[7-8]：超聲心動圖或CMR顯示舒張末期左心室（LV）最大室壁厚度≥15 mm，或舒張末期LV最大室壁厚度為13 mm或14 mm伴HCM家族史，同時排除其他導致心肌肥厚的疾病。ICD植入指征遵循2011年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）HCM診治指南HCM高?；颊咭患夘A防指征[9]。

術后ICD程控及隨訪：通過ICD術后、出院前、3個月、6個月及每0.5～1年的常規(guī)ICD程控測試（或者遠程監(jiān)測）、門診就診、住院治療及電話隨訪等方式，獲得ICD功能狀態(tài)、ICD恰當治療、不恰當治療、植入相關并發(fā)癥及生存資料。有ICD放電的患者，通過程控獲得事件發(fā)生時間及具體情況，并鑒別是否為恰當治療。ICD恰當治療定義：ICD給予抗心動過速起搏（ATP）和（或）放電治療終止VT或VF事件。ICD不恰當治療定義：ICD在未發(fā)生VT或VF事件情況下給予ATP和（或）放電治療。本研究中僅第1次ICD恰當治療事件和第1次不恰當治療事件納入統(tǒng)計分析。

統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0軟件包。計量資料以±s表示，計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料以例（百分數(shù)）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析。ICD恰當治療年發(fā)生率及累積發(fā)生率采用壽命表法和Kaplan-Meier曲線進行分析。ICD恰當治療的獨立預測因子采用多因素COX回歸進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

38例患者基線特征（表1）：38例植入ICD的HCM SCD高?；颊呒韧鶡o心臟驟停、VF或導致血流動力學異常VT發(fā)作史，均為一級預防；平均年齡（52.1±16.3）歲，男性25例（65.8%）。19例（50.0%）患者既往有不明原因暈厥史，7例（18.4%）患者有明確的一級親屬SCD家族史。超聲心動圖參數(shù)：4例（10.5%）患者舒張末期LV最大室壁厚度≥30 mm。17例患者行CMR檢查，其中15例（88.2%）患者釓延遲增強（LGE）呈陽性。15例（39.5%）患者植入單腔ICD，23例（60.5%）患者植入雙腔ICD。

表1 38例患者基線特征

隨訪數(shù)據(jù)：38例患者均進行隨訪和ICD程控檢查，隨訪時間3～80個月，平均（29.3±24.2）個月，中位時間25個月。隨訪期間14例（36.8%）患者接受≥1次的ICD恰當治療，其中2例（5.3%）患者接受單純ATP治療終止VT或VF發(fā)作。14例患者第1次接受ICD恰當治療時間為術后2～72個月，平均為（24.20±19.58）個月，中位時間19.5個月，ICD恰當治療率為13.3%/年?；颊逫CD術后第1年和第2年恰當治療累積發(fā)生率分別為（12.0±6.0）%和（34.0±9.0）%（圖 1）。

圖1 SCD一級預防患者ICD恰當治療累積發(fā)生率（n=38）

ICD恰當治療患者與無ICD恰當治療患者臨床特征比較（表2）：根據(jù)有無ICD恰當治療將患者分為ICD恰當治療患者（n=14）和無ICD恰當治療患者（n=24）。ICD恰當治療患者中合并SCD家族史的比例顯著高于無ICD恰當治療患者（P＜0.001）。兩組患者之間其他臨床特征差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

將性別、年齡、SCD家族史、不明原因暈厥史、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、HCM家族史、舒張末期LV最大室壁厚度≥30 mm、LV流出道壓差≥30 mmHg、NSVT及抗心律失常藥物等因素納入多因素COX回歸分析，結果提示SCD家族史（HR=11.8，95%CI： 1.3～107.5，P=0.029）為ICD恰當治療的獨立預測因子。

ICD不恰當治療：隨訪期間4例（10.5%）患者接受ICD不恰當治療，ICD不恰當治療率為4.0%/年。單腔ICD患者1例，雙腔ICD患者3例，兩者發(fā)生不恰當治療比例差異無統(tǒng)計學意義 （6.7% vs 13.0%，P=0.531）。ICD不恰當治療原因：心房顫動1例（2.6%），竇性心動過速1例（2.6%），導線故障2例（5.3%）。

ICD植入相關并發(fā)癥：2例（5.3%）患者發(fā)生ICD植入相關并發(fā)癥，其中1例（2.6%）患者先后出現(xiàn)導線斷裂和囊袋感染，1例患者出現(xiàn)導線絕緣層破損。隨訪期間無死亡事件發(fā)生。

表2 ICD恰當治療與無ICD恰當治療患者臨床特征比較[例(%)]

HCM SCD風險分析：根據(jù)2014年歐洲心臟病學會（ESC）HCM診斷和管理指南[7]提出的SCD風險預測模型（HCM Risk-SCD），將本研究人群分為中高危患者（n=21，SCD概率≥4%）和低?；颊撸╪=17，SCD概率＜4%），兩者ICD恰當治療發(fā)生率分別為38.1%和35.3%（P=0.859）。SCD低危患者中6例（35.3%）發(fā)生了ICD恰當治療，根據(jù)2014年ESC指南該6例患者無ICD植入指征。而在接受ICD恰當治療的14例患者中，6例（42.9%）為SCD低?；颊摺０碨CD概率4%進行分組，計算HCM Risk-SCD模型的敏感度和特異度分別為57.1%和45.8%；陽性預測值和陰性預測值分別為33.3%和64.7%。

3 討論

本研究為HCM猝死高?；颊咭患夘A防植入ICD的臨床回顧性研究，為目前國內(nèi)較大樣本量相關研究，結果顯示：ICD恰當治療率高，不恰當治療率低，植入相關并發(fā)癥少；進一步分析發(fā)現(xiàn)，在本研究人群中，2014年ESC指南HCM Risk-SCD模型適用性不佳。

ICD作為HCM猝死高?；颊咭患夘A防措施逐漸被臨床應用并發(fā)展。一項關于HCM患者ICD有效性的大規(guī)模多中心注冊研究（n=506）顯示，平均隨訪3.7年，一級預防患者中恰當治療率為3.7%/年[4]；另一項關于兒童和青少年HCM患者ICD有效性的多中心研究（n=224）顯示，平均隨訪4.3年，一級預防患者中ICD恰當治療率為4.1%/年[10]。本研究平均隨訪（29.3±24.2）個月，一級預防患者中ICD恰當治療率為13.3%/年，高于既往研究，分析可能與以下因素有關：有研究顯示合并不明原因暈厥史的HCM患者ICD恰當治療率高[6，10]，本研究中50%的患者有不明原因暈厥史，明顯高于既往研究（30%～40%）。

如何篩選出SCD高?；颊卟⒅踩隝CD作為一級預防非常重要，也面臨巨大挑戰(zhàn)。本研究顯示，ICD恰當治療患者中SCD家族史的比例顯著高于無ICD恰當治療患者，多因素COX回歸提示SCD家族史是ICD恰當治療的獨立預測因子。既往多項研究亦顯示，SCD家族史是HCM患者SCD的高危因素[11-13]。

ICD不恰當治療一直備受關注，尤其在一級預防患者中。近期一項納入27項研究的薈萃分析顯示，HCM患者中ICD不恰當治療率為4.9%/年[14]。本研究隨訪期間，ICD不恰當治療率為4.0%/年，不恰當治療的主要原因為室上性快速心律失常導致的不恰當識別和導線故障，與既往研究相似[5，14]。室上性快速心律失?？赏ㄟ^調(diào)整ICD設置參數(shù)、抗心律失常藥物及射頻消融等方法解決，而導線故障導致的誤放電隨著全皮下ICD的發(fā)展有望得到改善[15-16]。

2014年ESC指南[7]提出了HCM Risk-SCD模型，該模型是在一項多中心回顧性研究（n=3 675）中建立并驗證的HCM患者SCD風險評估模型。自該指南公布后，有不少臨床研究驗證HCM Risk-SCD模型的適用性，然而目前該模型的臨床適用性尚有爭議[17-19]。一項研究顯示，HCM Risk-SCD模型能較好地區(qū)別SCD低危和高?；颊遊17]。而Maron等[18]報道了另一項納入1 629例患者的大規(guī)模臨床研究卻顯示，HCM Risk-SCD模型敏感度較低，發(fā)生ICD恰當治療的人群中49%的患者被識別為SCD低危風險。本研究顯示，HCM Risk-SCD模型的敏感度和特異度均較低，與Maron等[18]報道的研究結果相似，提示該模型在本研究人群中的適用性不佳。

本研究具有一定的局限性：雖為目前國內(nèi)較大樣本量一級預防植入ICD療效研究，但為單中心研究，樣本量有限，隨訪時間較短，與國內(nèi)ICD植入率有一定關系[20-22]。

結論：HCM猝死高危患者一級預防植入ICD恰當治療率高，ICD不恰當治療率和植入相關并發(fā)癥發(fā)生率低，SCD家族史是ICD恰當治療的獨立預測因子。