阮燕萍，劉曉偉，來永強，李全，何怡華

肥厚型心肌?。℉CM）表現(xiàn)為不同形態(tài)的左心室壁肥厚，臨床表現(xiàn)及血流動力學異常多種多樣，依賴于肥厚的部位及程度。近70%的HCM患者在靜息或激發(fā)試驗后存在左心室流出道（LVOT）梗阻[定義為LVOT壓差（LVOTPG）≥30 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa][1]，20%～30% 的患者靜息條件下LVOT明顯梗阻，這是不良預后的獨立預測因子，尤其伴有心力衰竭時[2]。藥物治療是LVOT梗阻的HCM患者的一線治療方案[3]。然而，有部分患者對藥物治療并不敏感，尤其是最佳藥物治療仍存在明顯心力衰竭癥狀或患者多次出現(xiàn)與LVOT梗阻相關的暈厥，而LVOT梗阻，靜息或者激發(fā)時LVOTPG＞50 mmHg的患者，這部分患者可以進行室間隔減容治療，包括室間隔心肌切除術和經(jīng)皮室間隔心肌消融術（PTMSA）。目前僅有部分觀察性研究、系統(tǒng)綜述或者Meta分析比較了兩種治療的效果[4]，結果發(fā)現(xiàn)對進行室間隔切除術的2 791例HCM患者和進行PTMSA的2 013例患者平均隨訪6～7年后，長期死亡率均比較低（1.5%/年 vs 1.4%/年），心原性猝死的發(fā)生率為0.4%～0.5%，但PTMSA術后患者永久起搏器植入和再次干預的比例均較室間隔切除術后患者高。在國內(nèi)單中心比較兩種室間隔減容治療效果的研究甚少，本研究旨在分析比較我院PTMSA和室間隔部分切除術治療肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者的中遠期效果。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2010年1月1日至2016年12月31日在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院行室間隔減容治療的HOCM患者166例。診斷標準為[3]：患者出現(xiàn)胸痛、心慌、心悸、黑矇或暈厥等癥狀；超聲心動圖檢測顯示一個或多個左心室壁節(jié)段厚度≥15 mm，如左心室壁肥厚程度可能較輕（13～14 mm），需結合患者家族史、心臟外體征、心電圖變化及多種心臟顯像；靜息或者激發(fā)時LVOTPG≥50 mmHg。按照手術方式分為兩組：室間隔部分切除組（手術組，125例）和經(jīng)皮室間隔心肌消融組（介入組，41例）。

排除標準：排除合并嚴重的肝腎疾病、嚴重感染、惡性腫瘤、非心臟手術、精神疾病及數(shù)據(jù)信息不全的患者。

治療方法：所有患者及家屬均告知手術情況及相關風險，簽署授權委托書及手術知情同意書。根據(jù)肥厚型心肌病診斷與治療指南[3]，室間隔切除術最好由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施，在三級醫(yī)療中心開展。適應證：（1）同時滿足以下兩個條件：藥物治療效果不佳，經(jīng)最大耐受劑量藥物治療仍存在呼吸困難或胸痛[紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）]或其他癥狀（如暈厥、先兆暈厥），靜息或運動激發(fā)后LVOTPG≥50 mmHg；（2）如出現(xiàn)中重度二尖瓣關閉不全、心房顫動（房顫）或左心房明顯增大等情況的患者，也需要考慮外科手術治療。

室間隔部分切除術：經(jīng)消毒、鋪巾，正中切口開胸，建立體外循環(huán)，循環(huán)降溫后阻斷循環(huán)，灌停搏液，心臟停跳，切開主動脈根部，切除肥厚的室間隔，如需二尖瓣置換的患者，需經(jīng)左、右心房聯(lián)合切口，置換人工瓣膜，評估瓣膜情況；如進行右心室流出道疏通，需切開右心室流出道，切除肥厚的室間隔或肌束?？p合主動脈根部，逐層關閉胸腔，恢復循環(huán)。手術過程中根據(jù)二尖瓣結構情況進行瓣膜成形或置換。

根據(jù)《肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術中國專家共識》[5]，PTMSA適應證：（1）充分藥物治療效果不佳或不能耐受藥物副作用；外科室間隔心肌切除失敗或PTMSA術后復發(fā)；不接受外科手術或者外科手術高?；颊?；（2）有創(chuàng)LVOT壓力階差，靜息或激發(fā)LVOTPG≥50 mmHg，和（或）LVOTPG≥70 mmHg，有暈厥可除外其他原因者，LVOTPG可適當放寬；（3）超聲心動圖證實符合HOCM診斷標準，梗阻位于室間隔基底段，并由二尖瓣前葉收縮期前移（SAM征）相關的LVOT梗阻，心肌聲學造影確定擬消融的間隔支動脈支配肥厚梗阻的心肌，室間隔厚度≥15 mm；（4）冠狀動脈造影提示間隔支動脈適于行PTMSA。

PTMSA：患者在局麻下行冠狀動脈造影+臨時起搏器植入+室間隔化學消融術，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因注射液局部麻醉，穿刺右側橈動脈或股動脈，置入動脈鞘，采用造影導管進行造影，評估冠狀動脈左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）情況；將指引導管送至LM開口處，監(jiān)測壓力差，之后VersaTurn GW在OTW球囊1.5 mm×8 mm支持下入S1遠端，8 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張OTW球囊，注入造影劑，行超選擇性間隔支血管造影，了解局部血管供應區(qū)域，排除該間隔支至LAD或RCA的側支循環(huán)。用生理鹽水5～10 ml經(jīng)球囊中心腔清除造影劑后，冠狀動脈內(nèi)注射心肌聲學造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維）1～2 ml，確定擬消融血管與肥厚梗阻區(qū)域的匹配關系，確定靶血管，注入無水乙醇，本研究中采用95%無水乙醇，平均注入劑量為（1.48±0.60）ml（根據(jù)《肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術中國專家共識》[5]經(jīng)球囊中心腔注入96%～99%無水酒精1～2 ml）。觀察15 min后測定LVOTPG，術后保留臨時起搏器。為減輕患者胸痛，消融前予以靜脈嗎啡5 mg。

評價指標及隨訪：入組患者在治療前進行超聲心動圖檢查，指標包括室間隔厚度（IWT）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、LVOT最大流速、LVOT最大壓差，并根據(jù)心電圖中導聯(lián)V1的S波幅度與胸前導聯(lián)V5或V6R波幅度的總和評價左心室肥厚。對入組患者進行隨訪，中位隨訪時間為386天（136～1 617天），獲取患者術后半年以上的超聲心動圖指標： IWT、LVEDD、LVESD、LVEF、LVOT最大壓差。另外，評估患者在隨訪期間的死亡及LVOT梗阻情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0和R軟件（3.1.3版本）進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料（LVEDD、LVESD、LVEF）用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，如不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。所有顯著檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者基線臨床資料及手術情況比較（表1）：手術組患者125例，年齡中位數(shù)48歲，男性70例（56.0%）；介入組患者41例，年齡中位數(shù)50歲，男性28例（68.3%）。兩組患者在年齡、性別、診斷時間、暈厥癥狀、家族史、房顫方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術組患者NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級比例明顯高于介入組（36.0% vs 7.3%，P＜0.05）。手術組中重度二尖瓣反流的患者比例明顯高于介入組（77.1% vs 45.5%，P＜0.05）。瓣膜置換術和冠狀動脈旁路移植術均集中在手術組，手術組與介入組中起搏器植入比例無明顯差異（P＞0.05）。手術組患者住院時間明顯長于介入組患者（17天 vs 7天，P＜0.001）。

兩組患者手術前后超聲心動圖參數(shù)比較（表2）：本研究共入組166例患者，中位隨訪時間（IQR）為386（659） 天，失訪例數(shù)為26例，失訪率為15.6%，手術組和介入組分別失訪18例和8例。手術組術前室間隔平均厚度21.0 mm，LVOTPG 73 mmHg；術后室間隔平均厚度16.0 mm，LVOTPG 8 mmHg；介入組術前室間隔平均厚度20.0 mm，LVOTPG 66.0 mmHg；術后室間隔平均厚度15.0 mm，LVOTPG 11 mmHg；兩組患者術前室間隔厚度及LVOTPG比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術組患者術后殘余LVOTPG較介入組更低（P＜0.05）。

兩組中遠期隨訪過程中不良事件發(fā)生情況：手術組和介入組各有1例患者LVOT梗阻與術前相比未見明顯變化，術后LVOTPG＞50 mmHg。手術組有1例患者在術后28個月出現(xiàn)心原性死亡。

表1 兩組患者臨床資料、手術情況比較［例(%)］

表2 兩組患者手術前后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

3 討論

本研究總結我院2010年至2016年的HCM患者經(jīng)室間隔減容治療后的長期效果，隨訪中位時間為386天，結果發(fā)現(xiàn)室間隔部分切除術和消融術后患者LVOTPG均明顯改善，手術組術后殘余LVOTPG更小，但住院時間更長，術后長期隨訪出現(xiàn)1例死亡。

PTMSA治療已有將近三十年的歷史，之后采用類似經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術通過無水乙醇注入前降支發(fā)出的第一間隔支，導致室間隔基底段局部心肌梗死，隨著時間推移，梗死區(qū)域重構，來緩解HOCM的LVOT梗阻。無水乙醇消融治療所致的心肌疤痕常常比較大，約占總左心室質量的10%[6]。1968年Morrow對該方法進行改良，成為治療的“金標準”[7]，并通過不斷實踐證實手術治療可有效改善LVOT梗阻，改善癥狀，可同時解決二尖瓣瓣器的異常[5]。

2016年一項研究對217例接受室間隔消融治療的患者平均隨訪7.6年[8]，結果發(fā)現(xiàn)年輕組（年齡≤55歲）和年長組（年齡＞55歲）術后LVOT梗阻的改善程度相似，年輕組5年和10年的生存率分別為95%和90%，年長者則分別為93%和82%，與非梗阻HCM患者相比無明顯差異。同年，劉麗穩(wěn)等[9]對PTSMA治療HOCM的遠期療效進行評價，結果發(fā)現(xiàn)患者LVOTPG和室間隔厚度降低，且臨床癥狀改善。同時，國內(nèi)室間隔切除術的水平與國際相當。2016年中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院研究者對進行室間隔心肌切除術的HOCM患者655例進行總結，發(fā)現(xiàn)前5年的生存率在90%以上，不良事件發(fā)生率低，同時發(fā)現(xiàn)年齡＞50歲和術前房顫是不良事件的獨立預測因子[10]。2016年Yao等[11]對中國139例進行廣泛左心室室間隔切除的HOCM患者隨訪5.6年，發(fā)現(xiàn)前5年的總生存率在97%以上；術后2.5年LVOTPG從術前的（84±17）mmHg下降至（12±3）mmHg，術后5年進一步下降至（6±3）mmHg；室間隔厚度下降32%，LVEF明顯上升。

根據(jù)2011年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的指南[12]，室間隔心肌切除術更適用于大多數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，室間隔消融治療應該考慮在手術風險增加的患者或者那些不愿手術的患者中進行?；诒狙芯康贸龅慕Y論，不管是外科手術進行室間隔切除術還是室間隔消融治療均可有效地改善LVOT梗阻，這也在既往研究中得到證實。而本研究也同時比較了兩種方法對室間隔厚度及LVOT最大壓差的影響，結果發(fā)現(xiàn)室間隔切除術后LVOTPG下降更為明顯。這與最早發(fā)表的一項Meta研究結果是一致的[13]。兩種減輕LVOT梗阻的方法各有優(yōu)劣，室間隔消融術創(chuàng)傷小、恢復快，對于年長者、合并其他疾病不能耐受手術治療的患者同樣可以進行，然而因消融術所致的心肌瘢痕可能導致室性心律失常、完全性傳導阻滯和猝死，需要進行永久起搏器植入治療；另外，室間隔消融治療并不是治療心原性猝死的首選方法，因此對于合并惡性心律失常的HOCM患者需要進行猝死風險評估。而手術治療對術者、治療中心的經(jīng)驗要求較高，這對于提高手術治療的成功率以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率起到關鍵的作用，且手術治療創(chuàng)傷較大，恢復慢。而針對兩種治療方式的療效比較研究也陸續(xù)開展，2015年一項對于室間隔減容治療長期效果評價的Meta分析顯示，隨訪6.2～7.2年后，消融治療組（2 013例）和室間隔切除術組（2 791例）的長期死亡率和心原性猝死率均較低，與室間隔切除術組相比，消融治療組患者起搏器植入風險高2倍，再次需要手術切除的風險高5倍[4]。2016年Singh等[14]也開展了一項Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)，與消融組患者（805例）相比，手術組患者（1 019例）年齡偏小， LVOTPG下降更明顯，而近期、遠期全因死亡率或心原性死亡無明顯差異。其他單中心的研究也得出了一致的結論[15-16]。然而，2003年至2011年間美國開展的一項全國性研究[17]利用全美HOCM住院患者數(shù)據(jù)庫，其中6 386例接受室間隔切除治療，4 862例接受室間隔消融治療，根據(jù)手術量三分位法將醫(yī)療機構分為三組，結果發(fā)現(xiàn)，在手術量最少的中心接受室間隔切除治療的患者結局更差（OR=3.11，P＜0.001），但接受室間隔消融治療的患者結局并未明顯變差（OR=0.85，P=0.82），這項研究提示患者應在有經(jīng)驗的中心進行室間隔切除術。

目前相關研究以病例對照性研究或回顧性隊列研究為主，尚缺乏隨機對照研究?？傊?，本研究結果顯示，接受室間隔切除術和消融術的HOCM患者長期隨訪后LVOT梗阻均明顯改善，手術組患者殘余LVOTPG更低，不良事件并未增多。對于HOCM患者減輕LVOT梗阻的治療，均需要綜合評估患者整體情況后進行選擇。本研究僅僅觀察了兩種室間隔減容治療對LVOT梗阻的影響，并沒有定量分析術后長期不良事件危險因素的影響，且本研究失訪率為15.6%，相對偏高，因此需慎重推廣本研究結論。