曾道兵,趙新湘, 常嬋

隱性心肌梗死（UMI）是指無(wú)癥狀或癥狀不典型，在發(fā)病時(shí)不被患者本人或醫(yī)生認(rèn)知，僅是在之后體檢或行相關(guān)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)或死亡后尸檢被診斷的心肌梗死，也稱為“無(wú)感知的心肌梗死”。傳統(tǒng)多由心電圖（ECG）來(lái)檢測(cè)，因此關(guān)于UMI的研究報(bào)告多為基于ECG的研究。釓延遲增強(qiáng)心臟磁共振（LGE-CMR）能識(shí)別非常小的心肌梗死，被認(rèn)為是識(shí)別不可逆心肌梗死新的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)ECG不能識(shí)別的心肌梗死，因此ECG和LGE-CMR檢出的UMI研究對(duì)象并不一致，研究結(jié)果也會(huì)不同。國(guó)外有研究顯示，UMI以伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈（冠脈）硬化的中老年男性較為多見[1]，在擁有多重心血管危險(xiǎn)因素人群中發(fā)病率可達(dá)到35%[2]。 Kim等[3]研究發(fā)現(xiàn)，由LGE-CMR發(fā)現(xiàn)的UMI患病率隨冠脈硬化程度加重與范圍增大而增加。本研究就UMI發(fā)生與該節(jié)段供血冠脈狹窄程度的相關(guān)性、以及UMI好發(fā)部位和梗死大小，進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

一般資料： 入選2014年3月至2017年11月期間我院診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者50例，男性36例，年齡60～75歲，平均年齡（65±8）歲。所有患者沒有已知的心肌梗死病史，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（ 2007年）[4]，均行CMR、冠脈造影（CAG）或冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有心肌梗死病史；有經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）史；頻發(fā)室性早搏等心律不齊患者；有慢性心力衰竭病史，腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/min，有LGE-CMR禁忌證；惡性腫瘤等。

LGE-CMR檢查方法： MRI掃描設(shè)備：飛利浦Achieva 3.0T TX核磁共振儀（梯度場(chǎng)強(qiáng)為80 mT/m，梯度切換率200 mT/m/ms）。采用磁共振兼容胸前心電門控技術(shù)。檢查流程：定位→心臟平掃→心臟電影→注射對(duì)比劑（釓噴酸葡胺）→心肌灌注掃描→注射對(duì)比劑→心肌活性掃描。注射器為磁共振兼容的雙筒高壓注射器，采用快速梯度回波序列完成長(zhǎng)軸位四腔心和二腔心掃描及左心室短軸位（心底層面不含流出道、乳頭肌層面和心尖層面）掃描，定位掃描采用True FISP序列[重復(fù)時(shí)間（TR）:400 ms，回波時(shí)間（TE）:1.08 ms，層厚:6 mm，視野:311 mm×340 mm）]；電影序列（TR :39.76 ms， TE:1.22 ms，層厚:8 mm，視野:276 mm × 340 mm）動(dòng)態(tài)電影屏氣掃描，一個(gè)心動(dòng)周期采集25幀圖像。心肌首過(guò)灌注的對(duì)比劑劑量為0.08 mmol/kg，流速為5 ml/s，心肌灌注完成后給予流速2 ml/s、0.12 mmol/kg的劑量進(jìn)行對(duì)比劑追加注射，注射完后，給予等量0.9%生理鹽水，7～12 min開始延遲掃描。

圖像分析：根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布的資料，將左心室劃分為17節(jié)段，左心室短軸位與冠脈血管分布的對(duì)應(yīng)關(guān)系。左前降支（LAD）供應(yīng)1、2、7、8、13、14、17段；左回旋支（LCX）供應(yīng) 5、6、11、12、16段；右冠脈（RCA）供應(yīng)3、4、9、10、15段；前壁包括1、7、13節(jié)段；間壁包括2、3、8、9、14節(jié)段；下壁包括4、10、15節(jié)段；側(cè)壁包括5、6、11、12、16節(jié)段。心肌梗死識(shí)別由2名主治及以上醫(yī)師采用雙盲法評(píng)價(jià)，并在后處理工作站EWS軟件上勾畫心肌梗死面積，計(jì)算心肌梗死面積占整個(gè)心肌面積的百分比。

冠脈造影或CTA圖像分析：由2名主治及以上醫(yī)師采用雙盲法評(píng)價(jià)所有直徑≥1.5 mm的冠脈節(jié)段，兩位醫(yī)師評(píng)價(jià)意見相同時(shí)為最終結(jié)論，如果意見有分歧，則由第三者判定后達(dá)成一致。為了保證較小血管的準(zhǔn)確性，采用目測(cè)法評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度，分Ⅳ級(jí):Ⅰ級(jí)，無(wú)狹窄；Ⅱ級(jí)，輕度狹窄（＜ 50%）；Ⅲ級(jí)，中度狹窄（50%～74%）；Ⅳ級(jí)，重度狹窄（75%～99%）；Ⅴ級(jí)，閉塞（100%）。

分組：根據(jù)患者LGE-CMR發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜下存在延遲強(qiáng)化灶者，為UMI組（n=12），其余患者被認(rèn)定為無(wú)心肌梗死組（n=38）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較方差齊采用成組t檢驗(yàn)，方差不齊使用秩和檢驗(yàn)，分析冠脈狹窄程度與UMI發(fā)生概率的相關(guān)性用Pearsonχ2檢驗(yàn)，并計(jì)算列聯(lián)系數(shù)C，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的比較（表1）：在50例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，LGE-CMR發(fā)現(xiàn)12例（24.0%）患者心內(nèi)膜下存在延遲強(qiáng)化灶，被認(rèn)定為UMI患者。兩組患者的心臟結(jié)構(gòu)、功能參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能比較（±s）

12例患者UMI發(fā)生位置及心肌梗死的檢測(cè)結(jié)果：在12例UMI患者中，LGE-CMR共發(fā)現(xiàn)25個(gè)心肌節(jié)段異常強(qiáng)化，其中2個(gè)節(jié)段異常強(qiáng)化位于心肌肌壁間，被排除UMI的可能，最終認(rèn)定23個(gè)心肌節(jié)段發(fā)生UMI，其中前壁1個(gè)節(jié)段（4.4%），間壁4個(gè)節(jié)段（17.4%），下壁11個(gè)節(jié)段（47.8%），側(cè)壁7個(gè)節(jié)段（30.4%，圖1）。利用χ2檢驗(yàn)分析不同部位的心肌發(fā)生UMI的概率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=73.136，P＜0.01）。在12例UMI患者中，最大心肌梗死面積比為23.1%，最小心肌梗死面積比為2.2%，平均為（5.63±3.23）%；本組有2例為透壁心肌梗死，10例為非透壁心肌梗死；LAD供血節(jié)段共有4（4.8%）個(gè)節(jié)段發(fā)生UMI，LCX供血節(jié)段共有7（11.7%）個(gè)節(jié)段發(fā)生UMI，RCA供血節(jié)段共有12（20.0%）個(gè)節(jié)段發(fā)生UMI（表2）。

冠脈造影或CTA結(jié)果與LGE-CMR檢測(cè)的心肌活性結(jié)果對(duì)比（表3）：冠脈狹窄程度＜50%時(shí)，有1.0%的心肌節(jié)段發(fā)生UMI；冠脈狹窄程度為100%時(shí)，有78.1%的心肌節(jié)段尚無(wú)UMI的發(fā)生。χ2檢驗(yàn)分析顯示，冠脈不同狹窄程度所對(duì)應(yīng)的心肌發(fā)生UMI的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.521，P＜0.01）。

圖1 隱性心肌梗死典型患者的釓延遲增強(qiáng)心臟磁共振成像和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

表2 UMI節(jié)段數(shù)與供血冠狀動(dòng)脈的對(duì)應(yīng)關(guān)系[例（%）]

表3 冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果與LGE-CMR檢測(cè)的心肌活性結(jié)果的對(duì)比[例 (%)]

冠脈狹窄程度與UMI發(fā)生率的相關(guān)性：采用Pearsonχ2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，冠脈狹窄程度與UMI的發(fā)生率呈正相關(guān)（χ2=52.521，P＜0.001，列聯(lián)系數(shù)C為0.241）。冠脈狹窄程度≥75%相較于冠脈狹窄程度＜75%，所支配的心肌發(fā)生UMI的風(fēng)險(xiǎn)更大（OR=6.2， 95%CI：2.5～15.3，P＜0.0001）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，UMI面積較小，最大面積比23.1%，最小僅2.2%，平均梗死面積比為（5.63±3.23）%，UMI可有透壁，但不常見（本組有2例為透壁心肌梗死），多以心內(nèi)膜下壁心肌梗死為主。 既往Barbier等[5]的研究顯示，LGE-CMR檢查的UMI面積明顯小于已被認(rèn)知的UMI。這可能是UMI不被認(rèn)知的原因之一。目前，我們常用的診斷和評(píng)估冠心病的方法有臨床體征、ECG、超聲心動(dòng)圖、心肌損傷標(biāo)志物、冠脈造影、冠脈CTA等。但由于UMI面積較小，患者無(wú)明顯癥狀或輕微，致發(fā)作急性期不能覺察，急性期過(guò)后，上述檢測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)，或僅發(fā)現(xiàn)存在冠脈狹窄。此外，心肌梗死以心內(nèi)膜下為主，常規(guī)ECG多表現(xiàn)為無(wú)病理性Q波，導(dǎo)致不能認(rèn)知。盡管UMI面積很小，但UMI患者的預(yù)后卻需要給予關(guān)注。Barbier等[6]將主要心臟不良事件分為：心臟猝死、致死性心肌梗死、新發(fā)心絞痛、以及有癥狀需要血運(yùn)重建術(shù)，以2年的隨訪時(shí)間出現(xiàn)死亡、心肌梗死、心肺復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛和心力衰竭1年的隨訪，顯示UMI組心臟不良事件發(fā)生率為20%，無(wú)心肌梗死組心臟不良事件發(fā)生率為10%。在Nordenskj?ld等[7]在調(diào)整了年齡、性別可變因素后，UMI組與無(wú)心肌梗死組預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的比值比為2.9，也就是UMI患者是無(wú)心肌梗死患者的3倍。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，未知UMI與已知的UMI 15年的病死率分別是55%和52%[8]，因此在臨床工作中早期識(shí)別UMI，對(duì)患者的治療及預(yù)后的提高有重要意義，能有效降低患者心臟不良事件發(fā)生率。

在本研究中，UMI的檢出率為24.0%，稍高于既往的研究[9-10]。Schelbert等[9]的研究顯示：65～75歲的普通人群中，由LGE-CMR發(fā)現(xiàn)的UMI發(fā)病率為17%，在Barbier等[10]的研究中，UMI發(fā)病率為19.8%?？紤]原因與研究人群不同有關(guān)，以上兩項(xiàng)研究主要針對(duì)社區(qū)老年居民，而本研究主要針對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，老齡患者相對(duì)更多。

心肌梗死多發(fā)生在左心室，已被認(rèn)知的心肌梗死中，約40%～50%的心肌梗死發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3；約30%～40%發(fā)生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部，15%～20%見于左心室側(cè)壁[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)UMI多發(fā)生在側(cè)壁、下壁，以右冠脈供血區(qū)多見，與Barbier 等[10]的研究結(jié)果一致?？赡茉蚴前l(fā)生于側(cè)壁、下壁的心肌梗死引起的臨床癥狀相對(duì)輕微或不典型，導(dǎo)致這些部位的病變?nèi)菀妆缓鲆?。這可能與交感神經(jīng)在心臟中分布有關(guān)，因?yàn)樽笮氖仪氨?、心尖部以交感神?jīng)為主，下壁、側(cè)壁以迷走神經(jīng)為主。早在1972年Webb等[12]中指出，在急性心肌梗死患者中，前壁心肌梗死以交感神經(jīng)活動(dòng)為主，下壁、側(cè)壁以迷走神經(jīng)活動(dòng)為主。前期研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)分布較多的心肌發(fā)生梗死后較易發(fā)生快速性心律失常，從而導(dǎo)致這些部位的病變?nèi)菀妆话l(fā)現(xiàn)；而迷走神經(jīng)活動(dòng)為主的心肌發(fā)生梗死后心律失常相對(duì)較少，從而導(dǎo)致這些部位的病變不易發(fā)覺；而UMI以下壁、側(cè)壁相對(duì)多見，所以不易被發(fā)現(xiàn)[13]。

本研究顯示冠脈狹窄程度與UMI的發(fā)生率呈正相關(guān)，冠脈狹窄程度≥75%相對(duì)于冠脈狹窄程度＜75%而言，所支配的心肌發(fā)生UMI的風(fēng)險(xiǎn)更大，說(shuō)明UMI的發(fā)生與供血冠脈粥樣硬化嚴(yán)重程度存在一定的關(guān)系，供血冠脈粥樣硬化越嚴(yán)重，發(fā)生UMI的風(fēng)險(xiǎn)就越大。既往研究也表明UMI 以男性中老年和伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、糖尿病患者較為多見，在擁有多重心血管危險(xiǎn)因素人群中發(fā)病率可達(dá)到35%[1]，說(shuō)明UMI的發(fā)生與供血冠脈粥樣硬化密切相關(guān)。但本研究顯示冠脈狹窄程度為100%時(shí)，仍有78.1%的心肌節(jié)段尚無(wú)UMI的發(fā)生，可能是由于其狹窄的血管節(jié)段位于下游及末端，發(fā)生阻塞后側(cè)支循環(huán)形成，致使相應(yīng)心肌節(jié)段尚未發(fā)生心肌梗死；當(dāng)冠脈狹窄程度＜50%時(shí)，卻有1.0%的心肌節(jié)段發(fā)生UMI，即為冠脈非阻塞性心肌梗死，這類患者的病因包括冠脈痙攣、血栓自溶、微循環(huán)障礙等[14]，可能這些病因持續(xù)短暫，心肌梗死發(fā)生后這些因素又去除，未能使心肌缺血繼續(xù)加重。

因此，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)心血管病患者可行LGE-CMR檢測(cè)判斷有無(wú)UMI，及時(shí)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，減少心臟不良事件發(fā)生率，有利于減輕個(gè)人及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

本研究不足之處：樣本量相對(duì)較小，對(duì)于冠脈狹窄程度判斷采用目測(cè)法存在一定的誤差，此外由于患者教育水平、生活條件及醫(yī)生專業(yè)知識(shí)水平的不同，對(duì)心肌梗死的認(rèn)知會(huì)發(fā)生偏差，從而導(dǎo)致UMI認(rèn)知的偏差。如有條件進(jìn)行多中心、前瞻性基于LGE-CMR的UMI研究，會(huì)更具有重要的價(jià)值。

總之，LGE-CMR技術(shù)能敏感地檢測(cè)梗死心肌，特別是對(duì)心內(nèi)膜下及小灶的心肌梗死的識(shí)別[15]，在老年人、糖尿病、高血壓等多重冠心病危險(xiǎn)因素人群中，利用LGE-CMR可以很好地篩查UMI患者，相較于其他檢查方法或手段，敏感度更高，因而對(duì)UMI有更好的認(rèn)知和預(yù)后評(píng)價(jià)，并能及時(shí)進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防，提高UMI診治水平及患者生活質(zhì)量，減少 UMI患者心臟不良事件發(fā)生率及遠(yuǎn)期病死率。