蘇春濤，黃崢嶸

目前文獻支持高尿酸血癥作為心血管疾病的危險因素，而且與心血管不良結局有關[1]。高尿酸血癥是痛風急性發(fā)作的最常見生化異常和直接病因[2]。國外的學者認為，痛風是冠心病的獨立危險因素[3]。美國2012年發(fā)布的痛風管理指南[4-5]指出，痛風不僅會因為疼痛和功能障礙對患者生活質量產生影響，還會產生大量的經濟和社會問題，需要盡早、積極地進行痛風的治療和抗炎預防。目前尚缺乏研究闡述經皮冠狀動脈介入治療（PCI）與痛風急性發(fā)作的關系。本病例回顧性研究探討了冠狀動脈造影（CAG）、PCI是否會影響冠心病患者術后痛風急性發(fā)作。

1 資料與方法

研究對象：按冠心病診斷標準[6]，納入2014年1月1日至2016年12月30日在我院心血管內科住院的4 620例冠心病患者，按住院期間干預方式分為接受CAG組（CAG組，n=1 431），接受PCI組（PCI組，n=1 545），沒有接受上述干預的冠心病患者設為對照組（n=1 644）。痛風診斷符合2015年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟制定的診斷標準[7]。根據有、無痛風急性發(fā)作分為痛風急性發(fā)作組（n=54）和無痛風急性發(fā)作組（n=4 566）。

統(tǒng)計學方法：應用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻次及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用二分類Logistic回歸分析各項指標與痛風急性發(fā)作的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 痛風急性發(fā)作組和無痛風急性發(fā)作組的基本資料比較（表1）

表1 痛風急性發(fā)作組和無痛風急性發(fā)作組患者基線資料比較[例(%)]

痛風急性發(fā)作組中男性占96.30%，高于無痛風急性發(fā)作組（70.52%，P=0.00）。痛風急性發(fā)作組的血尿酸水平高于無痛風急性發(fā)作組（P=0.00）。兩組在糖尿病、高血壓、腎功能不全、高脂血癥、蛋白尿這些指標方面的差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 CAG組、PCI組、對照組患者的臨床資料比較（表2）

PCI組和CAG組的痛風急性發(fā)作發(fā)生率分別為2.01%（31/1 545）和1.12%（16/1 431），均高于對照組0.43%（7/1 644），差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。對照組的血尿酸水平、血肌酐水平、空腹血糖、年齡、糖尿病、高血壓、腎功能不全患者比例均高于CAG組和PCI組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

2.3 二分類Logistic回歸分析

將單因素分析P＜0.05的自變量引入二分類Logistic回歸模型，應用向前似然法進行分析，最終入選模型的有干預組別、血尿酸、性別。結果顯示，男 性（OR=9.215，95%CI：2.237～37.959，P=0.002）、血 尿 酸 水 平（OR=1.005，95%CI：1.003～1.007，P=0.000）、CAG（OR=3.706，95%CI：1.460～9.409，P=0.006）、PCI（OR=6.507，95%CI：2.719～15.573，P=0.000）是痛風急性發(fā)作的獨立危險因素。

表2 CAG組、PCI組、對照組患者的臨床基礎資料比較[例(%)]

3 討論

本研究回顧性調查了4 620例住院冠心病患者，發(fā)現(xiàn)住院期間痛風急性發(fā)作發(fā)病率為1.17%（54/4 620）。90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平每提高1 μmol/L，冠心病患者住院期間痛風急性發(fā)作風險增加0.5%。但高血尿酸水平不是痛風急性發(fā)作的必然條件，本研究中盡管對照組的血尿酸水平[（406.55±123.26）μmol/L]高 于 CAG 組 [（371.57±93.03）μmol/L]和PCI組 [（372.17±92.22）μmol/L]， 但 是 CAG 組、PCI組的痛風急性發(fā)作發(fā)生率比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義。根據臨床資料，兩組痛風急性發(fā)作都是在CAG、PCI干預后出現(xiàn)的，我們考慮可能與行CAG、PCI時使用了對比劑有關。CAG、PCI是目前冠心病患者常用的檢查和治療方式[9]，常見的不良反應是對比劑腎?。–IN）。有研究認為，一定劑量的對比劑才會引起CIN[10-11]。Klein 等[12]發(fā)現(xiàn)，隨著對比劑劑量增加，CIN發(fā)生率會升高。CIN會引起腎功能受損，進而導致尿酸排泄障礙，加重高尿酸血癥[13]。目前，我院CAG檢查使用的對比劑劑量一般少于100 ml，而PCI一般需要100～200 ml甚至更多的對比劑。本研究發(fā)現(xiàn)，CAG組和PCI組患者痛風急性發(fā)作風險顯著升高提示高痛風發(fā)生率可能與高劑量對比劑的使用有關。

歐洲抗風濕聯(lián)盟2016年指南[14]指出，痛風是臨床常見、致殘疾病，其患病率和發(fā)病率在逐年上升，根據區(qū)域不同患病率在0.9%～2.5%不等。2008年美國兩項研究顯示，45歲以上成人中男性和女性痛風患病率分別為4.6%和2.0%[15-16]。同期的一項研究發(fā)現(xiàn)[17]， 2005年至2008年間中國臺灣男性和女性痛風患病率分別為8.2%和2.3%。本研究發(fā)現(xiàn)，住院期間冠心病患者痛風急性發(fā)作發(fā)病率為1.17%，男性患者痛風急性發(fā)作風險是女性患者的9.215倍。不過目前不同性別的冠心病與痛風之間有無關聯(lián)仍存在爭議。Krishnan等[18]認為，痛風會增加男性的非致死性心肌梗死風險，而DeVera等[19]的研究則認為，痛風會增加女性的非致死性心肌梗死風險。

曾瑋等[20]的研究將腎功能不全、糖尿病、高血壓、高脂血癥列為冠心病患者痛風危險因素，發(fā)現(xiàn)合并危險因素越多，痛風風險越高。而本研究結果并不支持糖尿病、高血壓、腎功能不全、高脂血癥作為冠心病患者住院期間痛風急性發(fā)作的危險因素，考慮與觀察指標時間跨度較短有關。

本研究的局限之處：首先，很多患者住院時間短，生化指標（血肌酐、血尿酸等）只有入院時的一份數據，無法進行干預前后對比。其次，患者相關飲食攝取和生活方式會對尿酸水平產生影響，由于病案中并無相關數據，無法納入本研究。再者相關藥物（利尿藥、降尿酸藥、降壓藥、抗凝藥等）的應用對血尿酸水平也會有影響，本次研究沒有納入相關藥物使用數據，可能會對結果產生一定影響。最后，由于大量樣本中沒有給出具體的對比劑劑量，無法明確對比劑劑量對痛風急性發(fā)作的影響程度。我們將在接下來的研究中收集術前、術后的血肌酐、血尿酸水平變化值以及對比劑劑量，以進一步明確它們與痛風急性發(fā)作的關系。