高 瑞，張黎丹，楊 紅，熊慧生

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶市腫瘤研究所，重慶市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，重慶 400030）

癌性疼痛是惡性腫瘤晚期常見的臨床癥狀，發(fā)生率在晚期癌癥中約占70%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。臨床上使用WHO提出的“三階梯藥物鎮(zhèn)痛”是最為常見的治療原則，效果明顯，但不良反應(yīng)多、成癮性強[2]。我科在三階梯藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上加用攻癌鎮(zhèn)痛散外敷治療癌性疼痛療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2015年9月至2017年9月我科收治的患者，男62例、女38例；年齡40～68歲，平均49.4歲；肺癌40例，直腸癌20例，結(jié)腸癌18例，肝癌12例，胃癌10例；輕度疼痛30例，中度疼痛42例，重度疼痛28例。隨機分為治療組和對照組各50例。兩組性別、年齡、病種、疼痛程度、卡氏評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)、細胞學(xué)檢查確診為原發(fā)惡性腫瘤，伴有癌性疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性強，能堅持完成治療療程；③卡氏評分50分以上；④預(yù)計生存期大于3個月；⑤皮膚完好，無破損、無皮膚??；⑥無藥物過敏史；⑦神志清楚，有自主判斷能力，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②過敏體質(zhì)；③病情加重，無法完成治療療程；④妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組參照國際通用的數(shù)字分級疼痛量表（NRS）和劃線法（VAS），根據(jù)疼痛評分采用三階梯藥物鎮(zhèn)痛治療。①藥物鎮(zhèn)痛治療。三階梯鎮(zhèn)痛：a.輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物。b.中度疼痛可選用弱阿片類藥物或強阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥。C.重度疼痛者選用強阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥/激素類/抗抑郁藥/抗驚厥藥等。②提供非藥物鎮(zhèn)痛措施以協(xié)同藥物鎮(zhèn)痛，減輕疼痛癥狀。非藥物治療包括物理治療、中醫(yī)治療（針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等）、介入治療（神經(jīng)阻滯及神經(jīng)刺激等）、認(rèn)知行為訓(xùn)練（暗示療法、分散注意力、放松療法）、社會心理支持治療等

治療組在疼痛部位及周圍皮膚增敷攻癌鎮(zhèn)痛散。藥用明礬、乳香、沒藥、青黛、冰片、川芎，先將藥物用粉碎機研制成粉末狀，用開水調(diào)制成糊狀藥膏。將調(diào)好的藥膏均勻的鋪在棉墊上，用紗布覆蓋，厚約4mm左右，面積約為15cm×15cm，以疼痛部位為中心圍敷周圍皮膚，用膠布固定，外用醫(yī)用膜覆蓋，敷藥8h后去藥，予溫水擦拭，每日1次。

兩組療程均為10天。

3 中醫(yī)施護

情志護理。①腫瘤患者大多悲觀、恐懼甚至絕望，應(yīng)了解患者的心理動態(tài)，給予其心理上的支持，與患者建立起良好的護患關(guān)系，亦可進行心理測試，對癥給予心理干預(yù)，消除隱患。在治療過程中向患者做好解釋工作，并向其講解治療方法和預(yù)期療效，且可介紹治療效果顯著的病例，取得其合作，增強治療信心。②指導(dǎo)患者保持樂觀、愉快的心情，亦可辨證采用五行音樂療法，舒緩患者的情緒，中醫(yī)理論指出五臟影響五音，五音調(diào)節(jié)五臟。選擇合適的音樂，有助于消除不良情緒干擾，有利于疾病的恢復(fù)。③心理減壓法：鼓勵患者通過傾訴、宣泄的方法釋放疼痛帶來的壓力，指導(dǎo)患者通過分散注意力來緩解癌痛，例如聽音樂、看電視、練習(xí)八段錦氣功操、打太極拳等，讓患者了解不良情緒對癌痛的影響，指導(dǎo)患者學(xué)會有意識地控制自身的心理活動，疼痛劇烈者可配合暗示、催眠療法。

貼敷護理。①貼敷前，先用溫水洗凈患者貼敷處皮膚，觀察皮膚有無紅腫、水泡、破潰等禁忌癥。②注意調(diào)制敷料的干、濕度。③藥物調(diào)制好后敷于皮膚上，用膠布固定。對膠布過敏者可用腹帶或繃帶加以固定。④貼敷過程中注意傾聽患者主訴及觀察皮膚有無紅腫、水泡、瘙癢感等過敏反應(yīng)。如有反應(yīng)，可去除敷料，溫水擦拭后觀察，癥狀較輕的，待癥狀緩解，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予貼敷，癥狀較重的則需停藥觀察并遵醫(yī)囑對癥處理。

4 觀察指標(biāo)

疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)[3]參考國際通用的數(shù)字分級疼痛量表（NRS）評分[4]。將疼痛的程度用0～10分表示?；颊吒鶕?jù)自己的感受自行選擇代表其疼痛程度的數(shù)字。0分：翻身、咳嗽不痛；1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽痛；2分：安靜平臥時不痛，咳嗽時痛，深呼吸不痛；3分：安靜平臥時不痛，咳嗽、深呼吸痛；4分：安靜平臥時間斷疼痛，影響睡眠；5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛；6分：安靜平臥時疼痛較重；7分：疼痛較重，輾轉(zhuǎn)不安，無法入睡；8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分：無法忍受的疼痛，有生不如死感；10分：劇痛。

生活質(zhì)量改善情況用卡氏評分（KPS評分）[5]。

統(tǒng)計學(xué)處理采用χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 療效標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解（CR）：完全無痛。部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受影響。無效（NP）：疼痛無減輕。

6 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后卡氏評分比較見表2。

表2 兩組治療前后卡氏評分變化比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后卡氏評分變化比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，* P＜0.05；與對照組治療后比較，△ P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 50 53±6.5 75±7.8*△對照組 50 52±4.5 70±5.5*

兩組不良反應(yīng)比較見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

治療組中出現(xiàn)貼敷后貼敷處皮膚輕微瘙癢、發(fā)紅、皮疹2例，予溫水清洗皮膚后外用地塞米松軟膏好轉(zhuǎn)。

7 討 論

隨著醫(yī)療、護理技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的生存率明顯提高，生存時間延長。而癌性疼痛是癌癥的主要癥狀之一，從心理、生理、精神和社會等方面影響患者的生活質(zhì)量。癌癥導(dǎo)致疼痛的機制主要有直接侵犯周圍神經(jīng)，產(chǎn)生致痛物質(zhì)，神經(jīng)營養(yǎng)血管被癌細胞阻塞致神經(jīng)缺血，癌瘤浸潤于管腔臟器，或伴有管腔的梗阻、缺血、痙攣，癌瘤對其鄰近臟器的壓迫，癌瘤本身的壞死和感染[6]。當(dāng)疼痛產(chǎn)生又得不到有效控制時會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。疼痛惡性循環(huán)，導(dǎo)致心率加快、呼吸急促；食欲下降、胃腸功能紊亂，營養(yǎng)失調(diào)；影響睡眠，長期失眠將導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂；增加患者的心理負(fù)擔(dān)，使情緒消極、拒絕治療甚至產(chǎn)生輕生的念頭[7]。臨床上使用WHO提出的“三階梯藥物鎮(zhèn)痛”是最為常見的治療方案。

癌性疼痛屬中醫(yī)“痛證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有描述疼痛的癥候。中醫(yī)認(rèn)為癌痛的基本病機主要分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩類?！安煌▌t痛”是由于痰毒癖火諸病邪內(nèi)結(jié)，阻滯絡(luò)脈，氣機不暢，脈絡(luò)癖阻。“不榮則痛”主要是氣血陰陽虧虛，正氣虛耗，經(jīng)脈失養(yǎng)。而到后期往往虛實夾雜，其中因?qū)嵵绿撟顬槌Ｒ?，即?nèi)邪阻滯，氣血不通，或邪氣內(nèi)閉，正氣虛損，筋脈不榮[8]。中藥外治是“氣血同治”，且以活血化癖為主，通過調(diào)和氣血而達到止痛目的[9]。

在“三階梯藥物鎮(zhèn)痛”治療原則的基礎(chǔ)上，加敷攻癌鎮(zhèn)痛散，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、解毒、調(diào)整氣血的作用。中醫(yī)理論“內(nèi)病外治”認(rèn)為，皮膚腠理與五臟六腑元真相貫通，藥物可以通過體表、腠理到達臟腑，起到調(diào)整機體、抗病祛邪的作用。攻癌鎮(zhèn)痛散方中乳香、沒藥活血行氣、散結(jié)止痛，青黛涼血解毒，冰片清熱消腫。諸藥合用，通過良好的滲透作用，達到活血、解毒、消瘀散結(jié)、行氣止痛功效[10]。研究結(jié)果顯示，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上加用攻癌鎮(zhèn)痛散外敷疼痛處治療癌性疼痛，緩解明顯，疼痛評分、卡氏評分、不良反應(yīng)的發(fā)生均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。而且貼敷處皮膚基本沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)。而外用貼敷的方式，不僅用藥方便、滲透性好、藥性溫和，還為部分因無法口服給藥而提供治療途徑，減弱了鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，是治療癌性疼痛的良好方案。