袁淑華

（山東省泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000）

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、覆膜、寰樞前膜及后膜，特別是寰椎橫韌帶結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致寰椎前弓后面與齒狀突前面之間及寰椎橫韌帶前面與齒狀突后面之間失去了正常的解剖關(guān)系，可由外傷、自發(fā)性、先天性、退行性等因素導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)主要是頸部活動(dòng)受限、疼痛、脊髓壓迫癥狀、耳鳴、眩暈等癥狀[1]。目前，治療方法主要包括手術(shù)治療和牽引治療[2]。我科采用頸椎牽引結(jié)合松解枕下肌群治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2016年2月至2018年2月我院康復(fù)科收治的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者，隨機(jī)分為兩組各20例。試驗(yàn)組男12例、女8例，平均年齡（29.18±9.20）歲，平均病程（5.6±4.37）天。對(duì)照組男11例、女9例，平均年齡（27.68±10.61）歲，平均病程（5.2±5.13）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》制定。①近期有頸部外傷史或長(zhǎng)期伏案工作、枕部睡姿不當(dāng)?shù)嚷詣趽p史；②臨床表現(xiàn)為頸部疼痛，頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，頭暈、頭痛等；③影像學(xué)檢查，頸椎側(cè)位DR片示寰齒前間隙（ADI）＞3mm且＜5mm，頸椎張口位DR片示寰齒側(cè)間隙差值（VBLADS）＞2mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎有手術(shù)史、頸椎有脫位或骨折、骨質(zhì)疏松、寰樞椎發(fā)育畸形或嚴(yán)重心肝腎疾病、妊娠期。

2 治療方法

頸部牽引方法：用翔宇醫(yī)療YZ-4豪華電動(dòng)牽引床治療，使用枕頜吊帶法行坐位牽引，頭額面前傾10°～15°，根據(jù)年齡、性別、體重等因素來決定牽引重量，首次牽引從6～10kg開始，根據(jù)患者的反應(yīng)酌情每日或隔日增加1kg，最大牽引力酌情增加到人體體質(zhì)量的15%～20%，采用持續(xù)牽引方法，每次牽引時(shí)間30min。

松解枕下肌群：牽引后休息10min，患者仰臥位，術(shù)者坐在患者頭頂側(cè)，雙手手心朝上置于其頭部下面。用手指尖捫及樞椎棘突，向外上方滑動(dòng)手指至下項(xiàng)線外側(cè)可觸及頭后大直肌，行拇指彈撥、拇指揉法、捏法松解5min；接著沿頭后大直肌的下項(xiàng)線的附著點(diǎn)向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)可觸及頭后小直肌，繼續(xù)用以上手法5min。接著手指觸及乳突后緣，沿上下項(xiàng)線之間向寰椎橫突方向可觸及一條索狀肌肉即頭上斜?。粚⑹持钢糜阱咀禉M突和樞椎棘突之間，以拇指固定其顱骨，并讓患者頭部抵抗阻力轉(zhuǎn)動(dòng)，即可觸及頭下斜肌，分別用以上手法松解兩塊肌肉各5min。注意松解時(shí)重點(diǎn)對(duì)肌肉起止點(diǎn)位置進(jìn)行松解。松解后行枕下肌群的拉伸，囑患者腰背挺直，雙手放在頭頂，然后下巴微收，在手的輔助下低頭，手向鼻尖的方向使勁，感覺到枕下肌群有較強(qiáng)的拉伸感，保持15s，拉伸2次。在這個(gè)基礎(chǔ)上頭可以左右旋轉(zhuǎn)，變換角度拉伸到不同角度的肌肉。

試驗(yàn)組先牽引后松解枕下肌群，每日1次，連續(xù)5次。對(duì)照組單用牽引治療。兩組均每天治療1次，5天為一療程，療程間休息1天再進(jìn)行下一療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

頸椎DR片ADI值及VBLADS值，CDFI檢查值。用美國(guó)ATL公司的HDI-3000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定在8～12MHz，將探頭放置在椎動(dòng)脈體表投影處，對(duì)椎動(dòng)脈進(jìn)行逐段探測(cè)，深度保持在20～30mm，觀察參數(shù)包括平均血流速度（Vm）、收縮峰值血流速度（VP）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。治愈：頭頸活動(dòng)正常，頭暈、頭痛、惡心、頸部僵硬不適感等臨床癥狀消失，復(fù)查X線片顯示寰齒前間隙（ADI）＜3mm，寰齒側(cè)間隙等寬，差值（VBLADS）＝0mm。好轉(zhuǎn)：頭頸活動(dòng)基本正常，頭暈、頭痛、惡心、頸部僵硬不適感等臨床癥狀改善，復(fù)查X線片顯示寰齒前間隙（ADI）及寰齒側(cè)間隙差值（VBLADS）較治療前好轉(zhuǎn)但尚未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。無效：頭頸活動(dòng)受限，頭暈、頭痛、惡心、頸部僵硬不適感等臨床癥狀無改善，復(fù)查X線片顯示較前無改善。

5 治療結(jié)果

對(duì)照組治愈5例，好轉(zhuǎn)5例，無效10例，總有效率50%；試驗(yàn)組治愈9例，好轉(zhuǎn)10例，無效1例，總有效率95%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組治療前后VBLADS及ADI指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后VBLADS及ADI指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后VBLADS及ADI指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 時(shí)間 VBLADS ADI試驗(yàn)組 20 治療前 2.82±0.32 0.82±0.21對(duì)照組 20 治療前 2.78±0.35 0.90±0.13 P＞0.05 ＞0.05試驗(yàn)組 20 治療后 1.62±0.37 0.49±0.16對(duì)照組 20 治療后 1.56±0.35 0.56±0.13 P＜0.01 ＞0.05

兩組治療前后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

指標(biāo) 試驗(yàn)組（20例） P 對(duì)照組（20例） P P治療前 治療后 治療前 治療后Vm（cm/s） 36.71±4.81 39.38±4.76 ＞0.05 35.61±4.47 36.06±5.12 ＞0.05 ＞0.05 VP（cm/s） 40.67±6.32 46.91±4.32 ＜0.01 40.59±6.22 43.42±6.59 ＞0.05 ＜0.05 PI 0.82±0.11 0.82±0.12 ＞0.05 0.85±0.16 0.85±0.17 ＞0.05 ＞0.05 RI 0.67±0.23 0.67±0.21 ＞0.05 0.68±0.21 0.68±0.19 ＞0.05 ＞0.05

6 討 論

寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要以頸部活動(dòng)受限、頭暈、頭痛等癥狀為臨床表現(xiàn)，而頭暈是大多數(shù)患者就診的主訴癥狀。研究表明引起頭暈的機(jī)理是因寰樞關(guān)節(jié)半脫位，壓迫椎動(dòng)脈，而且也會(huì)造成附在椎動(dòng)脈上的交感神經(jīng)受到刺激，造成椎基底動(dòng)脈發(fā)生痙攣，而且也會(huì)造成腦部循環(huán)血供受阻，再進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致小腦缺血和前庭迷路的功能障礙，使人體對(duì)平衡的感覺和對(duì)空間的定位產(chǎn)生異常，最終造成頭暈的發(fā)生，且患者會(huì)出現(xiàn)頸肩痛、頭痛、頸部活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響著患者的日常生活和工作[4]。同時(shí)認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位引起的頭暈與日常生活缺乏鍛煉、長(zhǎng)期坐于電腦前和玩手機(jī)造成的靜力性損傷有著密切關(guān)系[5]。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要采用保守治療，一般不采用手術(shù)治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，筋、骨緊密相連，兩者在生理狀態(tài)下密切相關(guān)，在病理狀態(tài)下也會(huì)相互影響，其中筋的移位會(huì)造成骨縫錯(cuò)開，而骨縫錯(cuò)開又會(huì)導(dǎo)致筋的移位，因而治療該病時(shí)按照“先治筋再整骨”的原則進(jìn)行治療[6]。頸椎牽引可緩解肌肉痙攣，增大椎體間隙及椎間孔，解除椎動(dòng)脈的扭曲和壓迫，完成對(duì)頸椎的拔伸，從而糾正寰樞關(guān)節(jié)的異常錯(cuò)位，解除對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫，緩解患者的眩暈癥狀。持續(xù)頸椎牽引結(jié)合松解枕下肌群治療其作用機(jī)制主要是通過對(duì)頸部軟組織進(jìn)行放松，分筋理筋，有效解除痙攣，維持外源性動(dòng)態(tài)平衡，恢復(fù)脊柱平衡，改善局部微循環(huán)狀況，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的排出，減少神經(jīng)沖動(dòng)，從而緩解頭暈、頸肩痛和頭痛等臨床癥狀[7]。另外可以有效松解頸肩部肌肉，解除頸部肌肉痙攣，刺激頸肩部末梢神經(jīng)，有效降低神經(jīng)的緊張性，促進(jìn)頸肩部血液循環(huán)，加快新陳代謝，恢復(fù)椎基底動(dòng)脈血管的順應(yīng)性，促進(jìn)小腦和前庭的正常供血，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的排出，減少對(duì)頸反射感受器的刺激，解除異常頸反射，保證神經(jīng)沖動(dòng)能夠傳入小腦和前庭，最終達(dá)到緩解頭暈的效果[8]。繼而松解枕下肌群，枕下肌群包括四對(duì)短小、發(fā)育良好的肌肉，即兩對(duì)直肌和兩對(duì)斜肌。這些肌肉位于頭半棘肌的深側(cè)，作用于寰枕及寰樞關(guān)節(jié)，均由枕下神經(jīng)后支支配；由枕骨下肌形成的三角稱為枕骨下三角，它圍繞著椎動(dòng)脈。因此通過彈撥和拉伸激活枕下肌群，調(diào)控寰樞關(guān)節(jié)和寰枕關(guān)節(jié)，從而達(dá)到穩(wěn)定頭部，重點(diǎn)是上頸段的穩(wěn)定，改善腦供血的目的，進(jìn)而緩解頸椎活動(dòng)受限、尤其是后伸不利、緩解頭痛、頭暈等。

頸椎牽引和松解枕下肌群治療均有效，但兩者結(jié)合應(yīng)用可明顯減小齒突寰樞軸線差值和齒突側(cè)塊間距差值，改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其改善頭暈等主要癥狀效果優(yōu)于單用頸椎牽引治療。