吉 哲

（江蘇省海安市中醫(yī)院肛腸外科，江蘇 海安 226600）

環(huán)狀混合痔由于痔核較大且多，部分甚至連接成片無法分界，是一種嚴重而復(fù)雜的痔病。環(huán)狀混合痔的病理解剖和生理功能均發(fā)生不可逆的損害，非手術(shù)治療雖然能暫緩癥狀，但容易復(fù)發(fā)，手術(shù)成為治療環(huán)狀混合痔的首選方法。但環(huán)狀混合痔的痔核體積較大、數(shù)目較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，常需敞開引流，多余的皮瓣易發(fā)生水腫和感染，影響肛周創(chuàng)口康復(fù)，甚至?xí)l(fā)生疤痕攣縮和肛門狹窄或失禁等并發(fā)癥[1]。近年來，筆者在外剝內(nèi)扎術(shù)后加用生肌膏外敷治療環(huán)狀混合痔療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共108例，均為2015年1月至2017年6月我院肛腸外科收治的環(huán)狀混合痔手術(shù)患者。男46例，女62例；年齡21～85歲，平均（45.3±6.2）歲；病程1周～22年，平均（3.8±2.1）年；靜脈曲張性環(huán)狀混合痔48例，外痔皮贅性混合痔60例。隨機分成觀察組和對照組各54例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準：均經(jīng)肛門鏡、手術(shù)及病理檢查，符合《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準 （2016年版）》中的診斷標(biāo)準，并排除肛瘺、肛管直腸腫瘤等疾病。

2 治療方法

對照組：術(shù)前常規(guī)檢查，備皮和清潔灌腸，采用肛周浸潤麻醉或骶麻。患者左側(cè)臥位，復(fù)方碘伏消毒后再次檢查探明痔核情況。用血管鉗持夾外痔痔核最突出的部位并向外牽起，以暴露內(nèi)痔痔核；在與內(nèi)痔核相對應(yīng)的外痔肛旁皮膚作“V”型放射狀剪開，使用彎組織剪刀頭采取銳性加鈍性分離的方法，將外痔靜脈叢和周圍增生的結(jié)締組織剝離至恥骨線上方0.5cm處，逐漸使內(nèi)痔組織呈現(xiàn)柱狀；用大彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔核組織，4號絲線在其基底部貫穿縫合結(jié)扎，在血管鉗上方剪除內(nèi)痔核組織。同樣方法處理其他的混合痔，剪除松弛冗長的皮橋，修剪成帶蒂的皮瓣，對合后用4～0可吸收線間斷縫合。術(shù)后予以半流質(zhì)飲食，控制排便，適當(dāng)抗感染，使用復(fù)方碘伏紗布加強創(chuàng)口常規(guī)換藥治療。

觀察組加用生肌膏（自擬）治療。黃芩30g，仙鶴草50g，紫草50g，沒藥20g，三七15g，白芷20g等共研細末，加上冰片15g，凡士林80g，調(diào)配成膏劑。每天換藥，在肛門創(chuàng)口生理鹽水清洗后，將藥膏均勻涂抹于創(chuàng)面上。

3 觀察指標(biāo)

治療期間的疼痛指數(shù)（VAS）、創(chuàng)面愈合時間，創(chuàng)緣水腫、尿儲留、直腸黏膜外翻、肛門狹窄等并發(fā)癥。隨訪12個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率，進行肛門功能評分。

用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組療效指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組療效指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組療效指標(biāo)比較 （±s）

注：與對照組比較，△ P＜0.05。

組 別 例 VAS評分（分）創(chuàng)面愈合時間（d）并發(fā)癥（%）肛門功能評分（分）觀察組 54 3.4±0.8△ 7.1±2.2△ 2（3.70）△ 0.4±0.1△對照組 54 5.7±1.3 9.4±2.6 5（9.26） 0.7±0.2

5 討 論

環(huán)狀混合痔的病程較長，病變范圍較廣，肛管直腸下段的正常解剖結(jié)構(gòu)和和生理功能發(fā)生不可逆的損害，肛管的支架組織出現(xiàn)松弛斷裂，肛門襯墊下移，直腸下段的黏膜發(fā)生內(nèi)脫垂，嚴重影響生活質(zhì)量[2]。手術(shù)治療對外痔核和贅皮采取直接剝除的方法，盡量一期結(jié)扎切除齒狀線上下方曲張的靜脈團，再進行斷橋縫合，有效保留了肛門皮膚和黏膜，減少肛管上皮缺損和變形，降低了并發(fā)癥。但環(huán)狀混合痔為多個混合性痔核，切除組織過少，多余的皮瓣易發(fā)生水腫，術(shù)后形成新的皮贅，易致痔復(fù)發(fā)；切除的范圍過多，皮膚和黏膜橋保留不夠，易致肛門狹窄等并發(fā)癥；且敞開的窗口易發(fā)生出血和感染，影響術(shù)后康復(fù)。

中醫(yī)認為痔瘡多因濕熱內(nèi)積、飲食辛辣、久坐久立、大便秘結(jié)、或臨產(chǎn)用力等導(dǎo)致濁氣瘀血流注肛門而患病，病理類型有風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀和脾虛氣陷等[3]。外痔以肛門墜脹疼痛為主癥，內(nèi)痔以便血和異物感為主癥，而混合痔兩者兼之。術(shù)后外痔創(chuàng)口敞開，易發(fā)生出血和感染，經(jīng)久不愈，影響肛管上皮和結(jié)締組織恢復(fù)。生肌膏方中黃芩清熱瀉火、解毒止血，苦參清熱燥濕、解毒止痛，仙鶴草收斂止血、消炎解毒、殺蟲療瘡，紫草涼血活血、解毒療傷，沒藥散血祛瘀、活血止痛、消腫生肌，三七散瘀止血、消腫定痛，白芷活血排膿、生肌止痛，冰片清熱止痛、防腐生肌、抑菌抗炎。諸藥合用，共奏活血止血、解毒消炎、祛瘀生肌之功。

藥理研究證實，黃芩具有較強的抗菌和抗病毒作用，可抑制白三烯和人工三肽等炎癥物質(zhì)的合成和釋放，具有抗炎作用，可提高機體細胞免疫功能，有解熱、清除氧自由基和抗氧化作用。苦參能擴張血管，改善局部微循環(huán)；調(diào)節(jié)機體免疫功能，有抑菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤等作用[4]。仙鶴草能殺死腫瘤細胞，增強機體免疫功能，抑菌抗病毒和鎮(zhèn)痛，可增加外周血小板數(shù)量、增強黏附性和聚集性，具有止血作用。紫草能增加纖維蛋白量，改善局部微循環(huán)，具有止血和抗凝作用，對多種細菌和真菌具有抑制作用；還可抑制毛細血管通透性，具有抗炎作用，可減輕炎癥水腫，促進肉芽組織增生，加速創(chuàng)傷愈合。沒藥能抑制血小板的黏附力，刺激潛能、提高機體免疫力，還具有抗菌消炎、抗氧化作用。三七能調(diào)節(jié)機體生理功能，增強新陳代謝，提高免疫功能；可增加外周血小板、紅細胞和白細胞數(shù)量，促進血栓溶解，具有止血和活血的雙向調(diào)節(jié)作用。白芷具有解熱鎮(zhèn)痛、消炎平喘、抑制多種球菌和桿菌及抗真菌作用；舒張局部血管、改善微循環(huán)。冰片能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，有抗細菌、真菌和病毒，以及鎮(zhèn)痛等作用。

綜上所述，在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上加用生肌膏外敷治療環(huán)狀混合痔能促進術(shù)后康復(fù)，提高生活舒適度，降低并發(fā)癥率，改善疾病預(yù)后。