馬向陽(yáng)，陳育岳，黃曉東，張 雙，倪 凌，葛 蘇，李恒銳，夏 虹

對(duì)多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）導(dǎo)致的重度頸椎椎管狹窄，采用前路切除直接減壓的方法難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]，而后路椎管擴(kuò)大成形或椎板切除等間接減壓方法往往效果有限[3-4]。有鑒于此，學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)了不切除椎體和后縱韌帶骨化物的頸椎椎體前移技術(shù)[5-6]，即切除骨化節(jié)段上下椎間盤、削薄椎體前方并于椎體左右兩側(cè)開槽游離骨化節(jié)段，將前路鈦板固定在上下正常椎體前方，利用椎體前緣的落差，通過(guò)螺釘固定提拉前移骨化節(jié)段，徹底解除骨化后縱韌帶對(duì)脊髓的壓迫。較之前路椎體切除手術(shù)，該方法不需要切除骨化的后縱韌帶，有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但技術(shù)要求仍很高。尤其是椎體兩側(cè)的開槽操作，需要徹底切斷椎體骨質(zhì)，使骨化節(jié)段椎體完全游離，存在手術(shù)源性并發(fā)癥如椎動(dòng)脈損傷、腦脊液漏等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究介紹一種新的頸椎椎體前移融合（cervical column antedisplacement and fusion，CCAF）技術(shù)，即通過(guò)切除骨化節(jié)段的椎板、上下鄰近的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和前方的椎間盤，完成對(duì)骨化節(jié)段上下方的松解，再通過(guò)前路鈦板螺釘提拉或后路釘棒推移實(shí)現(xiàn)整個(gè)椎體的前移，從而解除骨化后縱韌帶對(duì)脊髓的壓迫。該技術(shù)包括兩種方式，一種是后路+前路術(shù)式，另一種是前路+后路+前路術(shù)式，均采用臨床熟悉的前后路減壓固定技術(shù)，無(wú)需在椎體兩側(cè)開槽即可實(shí)現(xiàn)頸椎椎體前移和脊髓徹底減壓，初步應(yīng)用效果滿意，詳細(xì)技術(shù)介紹如下。

1 CCAF手術(shù)技術(shù)

1.1 后路+前路術(shù)式（圖1）

1.1.1 后路 全麻后常規(guī)俯臥位，取后正中切口，顯露骨化節(jié)段和上、下各一個(gè)節(jié)段的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。先切除骨化節(jié)段的椎板，再切除上下鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.1.2 前路 翻身更換為仰臥位，取頸前路橫切口，顯露頸椎椎體和椎間盤。先切除骨化節(jié)段之間的椎間盤（不切除骨化的后縱韌帶），再切除骨化節(jié)段上、下鄰近節(jié)段的椎間盤和后縱韌帶，磨鉆磨薄骨化節(jié)段的椎體前緣，與上下鄰近椎體的前緣造成一定的落差，落差的高度等于擬將椎體前移的距離，亦即骨化后縱韌帶的厚度。在上下鄰近椎間隙和骨化節(jié)段間的椎間隙內(nèi)植入融合器或自體骨塊，注意鄰近節(jié)段的融合器高度避免過(guò)高。置入頸椎前路鈦板進(jìn)行固定，先擰緊上下鄰近正常椎體的螺釘，再同步旋緊擬提拉節(jié)段椎體的螺釘，通過(guò)椎體螺釘提拉骨化節(jié)段前移，實(shí)現(xiàn)脊髓減壓。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1.2 前路+后路+前路術(shù)式（圖2）

1.2.1 前路 全麻后常規(guī)仰臥位，取頸前路橫切口，顯露頸椎椎體和椎間盤。切除骨化節(jié)段上、下鄰近節(jié)段的椎間盤，后縱韌帶不予切斷，全層縫合臨時(shí)關(guān)閉切口。

圖1 后路+前路頸椎椎體前移融合（CCAF）技術(shù)示意圖 1A頸椎后縱韌帶骨化，壓迫脊髓 1B后路顯露椎板及關(guān)節(jié)突并定位 1C后路切除骨化節(jié)段的椎板及其上下鄰近的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 1D前路顯露并定位骨化節(jié)段1E磨薄骨化節(jié)段的椎體前緣，切除骨化節(jié)段間的椎間盤但不切除骨化的后縱韌帶，切除骨化節(jié)段上下鄰近節(jié)段的椎間盤及后縱韌帶 1F椎間隙內(nèi)植入融合器或自體骨塊 1G鈦板固定 1H 完成椎體前移，解除脊髓壓迫

圖2 前路+后路+前路頸椎椎體前移融合（CCAF）技術(shù)示意圖 2A頸椎后縱韌帶骨化，壓迫脊髓 2B前路顯露并定位骨化節(jié)段，切除上下鄰近節(jié)段椎間盤 2C后路切除骨化節(jié)段椎板及其上下鄰近的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 2D骨化節(jié)段和上下鄰近節(jié)段置入長(zhǎng)臂多軸椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘，安放連接棒 2E同步擰緊上下螺釘?shù)穆菽福B接棒推動(dòng)骨化節(jié)段椎體前移，解除脊髓壓迫 2F前路磨薄骨化節(jié)段椎體前緣，切除骨化節(jié)段間的椎間盤2G椎間隙內(nèi)植入融合器或自體骨塊 2H鈦板固定

1.2.2 后路 翻身更換為常規(guī)俯臥位，取后正中切口，顯露骨化節(jié)段和上、下各一個(gè)節(jié)段的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。先切除骨化節(jié)段的椎板，再切除上下鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，然后在上下鄰近節(jié)段和骨化節(jié)段置入椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘，其中骨化節(jié)段的螺釘不完全擰入，裸露一部分螺紋，而螺紋裸露的長(zhǎng)度等于擬將椎體前移的距離，亦即骨化后縱韌帶的厚度。置入連接棒，擰緊上下節(jié)段的螺母，連接棒下壓骨化節(jié)段的螺釘，推動(dòng)骨化節(jié)段椎體實(shí)現(xiàn)前移。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 前路 再次翻身，取仰臥位，拆除臨時(shí)縫線由原切口進(jìn)入?？梢?jiàn)骨化節(jié)段椎體已前移，且凸出于上下鄰近椎體前緣，磨鉆磨薄骨化節(jié)段的椎體前緣并與上下鄰近椎體前緣取平，切除骨化節(jié)段之間的椎間盤（不切除骨化后縱韌帶），在上下鄰近椎間隙和骨化節(jié)段間的椎間隙內(nèi)植入融合器或自體骨塊，置入頸椎前路鈦板固定。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h，予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，術(shù)后1周內(nèi)行頸椎X線、CT、MRI檢查。囑術(shù)者佩戴頸圍3個(gè)月。

2 典型病例

頸椎OPLL患者2例，術(shù)前均行頸椎X線、CT及MRI檢查，一例行后路+前路術(shù)式，一例行前路+后路+前路術(shù)式。病例1為C5/6、C6/7水平OPLL壓迫脊髓，術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopeadic Association，JOA）評(píng)分[7]10分，施行后路+前路CCAF；病例2為C3/4、C4/5水平OPLL壓迫脊髓，術(shù)前JOA評(píng)分14分，施行前路+后路+前路CCAF。

3 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，后路+前路術(shù)式手術(shù)時(shí)間5 h，術(shù)中出血量450 mL；前路+后路+前路術(shù)式手術(shù)時(shí)間8 h，術(shù)中出血量800 mL。兩例術(shù)中均未出現(xiàn)動(dòng)靜脈、脊髓損傷及腦脊液漏并發(fā)癥。術(shù)后患者上肢麻木、四肢乏力癥狀明顯緩解，病例1術(shù)后JOA評(píng)分恢復(fù)至16分，病例2恢復(fù)至17分。術(shù)后CT顯示頸椎椎體前移距離滿意，MRI檢查顯示頸脊髓受壓徹底解除，脊髓前方腦脊液帶恢復(fù)（圖3，4），未發(fā)生因神經(jīng)根和椎動(dòng)脈隨同骨化節(jié)段椎體一同前移而導(dǎo)致的神經(jīng)和血管癥狀。

圖3 后路+前路頸椎椎體前移融合（CCAF）手術(shù)前后影像學(xué)圖片（病例1，男性，51歲，頸椎OPLL并重度頸椎管狹窄）3A術(shù)前X線片示頸椎骨質(zhì)增生、輕度后凸 3B～3C 術(shù)前 CT 顯示 C5/6、C6/7水平OPLL 3D～3E 術(shù)前MRI提示脊髓壓迫3F 后路C5～C7椎板切除、C3/C4單開門椎管擴(kuò)大成形減壓及前路顯露和定位完成后X線透視 3G，3H 前路術(shù)中及術(shù)后2 d X線片示C5～C7椎體前移 3I術(shù)后2 d CT顯示C5～C7椎體前移滿意，恢復(fù)頸椎生理前凸 3J術(shù)后2 d MRI顯示脊髓壓迫解除，脊髓前方腦脊液帶恢復(fù)

圖4 前路+后路+前路頸椎椎體前移融合（CCAF）手術(shù)前后影像學(xué)圖片（病例2，男性，42歲，頸椎OPLL并重度頸椎管狹窄）4A～4C 術(shù)前CT顯示C3/4、C4/5水平后縱韌帶骨化 4D～4E術(shù)前MRI提示脊髓壓迫 4F后路完成椎體前移后X線透視顯示C3～C5椎體前移 4G 術(shù)后5 d CT顯示C3～C5椎體前移連同骨化后縱韌帶共同前移 4H術(shù)后5 d MRI顯示脊髓壓迫解除，脊髓前方腦脊液帶恢復(fù)

3 討論

3.1 頸椎后縱韌帶骨化性頸椎管狹窄的現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)

對(duì)于多節(jié)段頸椎OPLL導(dǎo)致的重度頸椎管狹窄，前路直接切除骨化后縱韌帶或采用漂浮技術(shù)后患者出現(xiàn)癱瘓和腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)極高[1-2]，目前較少開展。后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)或椎板切除術(shù)簡(jiǎn)單安全，適用于OPLL椎管侵占率不高的患者[3]；但對(duì)于高侵占率導(dǎo)致的椎管重度狹窄、合并頸椎后凸或K-line陰性患者，治療效果往往有限[8]。臨床上多采用頸椎后路釘棒固定融合重建頸椎前凸，結(jié)合椎管擴(kuò)大成形術(shù)或椎板切除術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)脊髓減壓[8-9]，然而對(duì)于一部分高侵占率者，脊髓仍不能獲得徹底減壓，臨床效果差[10]。

為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道了將頸椎椎體連同骨化后縱韌帶前移的減壓技術(shù)，韓國(guó)學(xué)者稱之為頸椎截骨椎體滑移術(shù)（vertebral body sliding osteotomy，VBSO）[5]，國(guó)內(nèi)學(xué)者稱之為頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（anterior controllable anteidisplacement and fusion，ACAF）[6]。雖二者在技術(shù)細(xì)節(jié)上并無(wú)明顯不同，但目前ACAF這一稱謂接受面更廣，更易于與頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）相區(qū)別。

相較于后路椎管擴(kuò)大成形和椎板切除，ACAF徹底解決了脊髓的直接減壓?jiǎn)栴}；相較于前路椎體和骨化后縱韌帶切除手術(shù)，ACAF則避免了直接切除骨化物的高風(fēng)險(xiǎn)操作。目前該技術(shù)已在少數(shù)臨床中心開展并取得良好效果[6]。但是，該術(shù)式在技術(shù)操作上要求仍偏高，潛在風(fēng)險(xiǎn)偏大，尤其是椎體兩側(cè)的開槽操作，需要在左右兩側(cè)徹底縱向切斷椎體骨質(zhì)和骨化后縱韌帶，使骨化節(jié)段椎體連同骨化的后縱韌帶徹底游離方能實(shí)現(xiàn)椎體前移，否則將導(dǎo)致前移失敗。更為重要的是，當(dāng)提拉椎體前移的螺釘出現(xiàn)松脫導(dǎo)致ACAF前移失敗時(shí)，無(wú)法采取有效的補(bǔ)救措施，既不能重新進(jìn)行前移，又不能去除鈦板螺釘直接切除已游離并失去穩(wěn)定性的椎體及后縱韌帶骨化物。此外，ACAF開槽操作過(guò)程中還存在傷及脊髓、硬膜、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根和靜脈叢的可能；開槽時(shí)可能導(dǎo)致椎管內(nèi)大出血及術(shù)后椎管內(nèi)血腫并發(fā)癥的發(fā)生，都是該技術(shù)可能面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。椎體開槽的位置亦需精準(zhǔn)把控，過(guò)內(nèi)不僅易損傷脊髓，且可能導(dǎo)致前移之后外側(cè)脊髓減壓不徹底；過(guò)外則易損傷椎動(dòng)脈和神經(jīng)根，或開槽進(jìn)入椎弓根而無(wú)法完成離斷、游離和前移，從而限制了該技術(shù)的廣泛推廣。

3.2 頸椎椎體前移新技術(shù)（CCAF）的優(yōu)點(diǎn)和不足

受胸椎椎體前移融合術(shù)（thoracic column antedisplacement and fusion,TCAF）治療后縱韌帶骨化性重度胸椎管狹窄的啟發(fā)[11]，我們?cè)O(shè)計(jì)了CCAF。與ACAF相比，CCAF不僅實(shí)現(xiàn)了椎體前移，而且技術(shù)簡(jiǎn)單，所有操作步驟如椎板切除、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除、椎間盤切除、前路鈦板和/或后路釘棒固定等均是臨床常用技術(shù)，不需要高難度和高精準(zhǔn)度的椎體開槽操作，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。涉及到具體的入路方式，建議首選后路+前路術(shù)式，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，治療費(fèi)用低。但對(duì)于椎體存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或OPLL同時(shí)累及上胸椎病例，前路+后路+前路術(shù)式更加可靠有效。

更為重要的是，即便CCAF出現(xiàn)椎體前移失敗，也不會(huì)發(fā)現(xiàn)類似于ACAF那樣無(wú)計(jì)可施的情況。一旦前移失敗，CCAF兩種術(shù)式均可放棄前移，改為前路直接切除椎體和骨化后縱韌帶，即通過(guò)ACCF實(shí)現(xiàn)脊髓直接減壓，不致影響手術(shù)效果；此時(shí)由于完成了后路椎板的切除，脊髓已通過(guò)后移實(shí)現(xiàn)部分減壓，因此大大提高了直接切除椎體和骨化后縱韌帶的安全性[12]。此外，由于CCAF不需要開槽，出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫的幾率也大為降低。尤其是對(duì)于重度OPLL同時(shí)累及多節(jié)段頸椎和中上胸椎的患者，受限于鈦板長(zhǎng)度或受胸椎前方顯露和開槽困難的影響，可能無(wú)法完成ACAF前移手術(shù)，此時(shí)可采用前路+后路+前路的CCAF聯(lián)合TCAF，同時(shí)實(shí)現(xiàn)頸段和胸段椎體的共同前移，解除對(duì)頸髓和胸髓的壓迫。

盡管CCAF的安全性有所提高，操作難度降低，但也存在一定的局限性，如需要2個(gè)甚至3個(gè)入路、術(shù)中需翻身、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用增加等，尤其是前路+后路+前路術(shù)式，需要額外增加后路內(nèi)固定器械，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，由于CCAF是在切除椎板和關(guān)節(jié)突之后進(jìn)行的整個(gè)椎骨連同椎動(dòng)脈和神經(jīng)根的共同前移，理論上有可能對(duì)椎動(dòng)脈和神經(jīng)根造成影響，但由于骨化節(jié)段上下鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已切除，故不會(huì)對(duì)上下鄰近節(jié)段處走行的神經(jīng)根造成影響，僅可能對(duì)前移骨化節(jié)段之間的神經(jīng)根造成牽拉。本研究2例患者均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，是因?yàn)榍耙品炔粔虼?、神?jīng)根牽拉尚在耐受范圍內(nèi)，還是術(shù)式本身確實(shí)不會(huì)影響神經(jīng)根？有無(wú)必要為徹底避免因椎體前移導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)根損傷的可能性而預(yù)防性切除骨化節(jié)段之間的所有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)？這些問(wèn)題均需進(jìn)一步研究。為避免椎體前移對(duì)椎動(dòng)脈可能造成的影響，術(shù)前亦有必要進(jìn)行CT血管造影檢查，以充分了解椎動(dòng)脈的走行和變異，以及是否存在動(dòng)脈硬化等情況。

總之，本研究建立的頸椎椎體前移技術(shù)——CCAF是治療頸椎OPLL并重度頸椎管狹窄安全有效的新術(shù)式，相較于ACAF具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但需要進(jìn)行深入的基礎(chǔ)理論研究和大量臨床病例的隨訪評(píng)價(jià)研究，以完善和優(yōu)化技術(shù)細(xì)節(jié)。