萬順新，曹 蕾，韓東明，易鑫明，江 源

隨著老齡化問題的加劇以及現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，交通事故及各種外傷發(fā)生率激增，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也逐年增長[1]。由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力弱，身體狀況差，因此對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師提出更大的挑戰(zhàn)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定因其獨特的螺旋刀片技術(shù)，目前已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選術(shù)式[2-3]。本研究采用單側(cè)骨牽引改良微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60歲以上；②符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單側(cè)骨折；④采用PFNA內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性骨折；②合并嚴(yán)重心血管疾病；③有外科手術(shù)史；④無法耐受手術(shù)。

將2016年4月至2017年4月我科收治的72例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入回顧性研究，年齡61～79歲，平均年齡（72.0±5.3）歲。受傷原因：跌倒30例、交通事故20例、墜落22例；根據(jù)Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型16例、ⅢA型23例、ⅢB型17例、Ⅳ型16例；損傷側(cè)別：左側(cè)34例、右側(cè)38例；合并癥：高血壓24例、糖尿病35例、其他13例；傷程（14.2±1.3）h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引固定復(fù)位，對形體較瘦者采用皮牽引，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如合并糖尿病、高血壓或其他心血管疾病，則請相關(guān)科室會診處理，直至患者可耐受手術(shù)。所有患者均在傷后3～5 d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.3 治療方法

全麻成功后患者取平臥位，健肢以足托置于手術(shù)床上，患肢置于單側(cè)骨科牽引架上，充分顯露會陰部，C型臂X線球管放置于會陰處，患肢行對抗?fàn)恳巴庑v向牽引復(fù)位，與軀干位置保持內(nèi)收10°～15°。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，如牽引復(fù)位不滿意，則以骨膜剝離器上下撬撥復(fù)位。

消毒、鋪巾，在大粗隆上沿股骨干縱軸方向作一縱向切口，沿肌纖維方向分離臀部肌肉，大粗隆頂點中心偏前外側(cè)插入髓腔導(dǎo)針，正側(cè)位透視下導(dǎo)針全部處于髓腔中心且無彎曲，工作導(dǎo)筒保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對股骨近端擴(kuò)髓成形，為避免造成粗隆部縱行劈裂骨折或用開口器鉆頭開口，聯(lián)合鉆需緊貼軀干。沿導(dǎo)針將PFNA主釘插入股骨近端髓腔，插入過程中輕輕旋入或敲擊，切忌暴力，以免骨折移位或造成醫(yī)源性骨折。透視下調(diào)整主釘深度，令螺旋刀片位于股骨頸中下部分。安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器并作一長約1.5 cm切口，經(jīng)套筒保護(hù)將導(dǎo)針打入股骨頸，直至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，透視下確保導(dǎo)針位置平行于股骨頸中軸偏后下方，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入合適螺旋刀片，主釘近端擰入尾帽。沖洗并縫合術(shù)口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后1 d患者開始下肢被動運(yùn)動，2 d行抗凝治療，3 d可根據(jù)情況下床不負(fù)重扶助行器行走，2周拆線。術(shù)后2個月復(fù)查，待骨痂形成后行患肢部分負(fù)重鍛煉，3～4個月復(fù)查骨折愈合后可正常行走。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、早期負(fù)重時間、骨折愈合時間及內(nèi)固定失效情況（螺釘脫落、斷裂等）；采用Harris評分[4]評估術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均切口長度（3.0±0.2）cm，手術(shù)時間（42.6± 11.2）min，術(shù)中出血量（120.6±12.3）mL，早期負(fù)重時間（14.5±2.8）周，骨折愈合時間（18.6±2.5）周。術(shù)后3、6、9個月Harris評分分別為（75.8± 4.9）、（82.3 ± 5.4）、（92.3 ± 6.2）分，均高于術(shù)前的（60.5± 3.3）分（F=422.368，P＜0.001），術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例切口感染，無螺釘脫落、斷裂并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

3 討論

作為一種髓內(nèi)固定術(shù)式，PFNA的螺旋刀片具有較好的抗旋轉(zhuǎn)能力，提高了固定穩(wěn)定性，利于防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻[5-6]。尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者而言，螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)打入、壓緊松質(zhì)骨后形成的釘?shù)垒^小，不易丟失松質(zhì)骨，刀片與夯實的骨質(zhì)間形成牢固的鉚合力，股骨頭頸獲得堅強(qiáng)固定，有效防止了旋轉(zhuǎn)、松動及股骨頭切割，能滿足固定牢靠及早期功能恢復(fù)的要求[7-8]。

目前PFNA已成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，但常規(guī)PFNA內(nèi)固定手術(shù)后仍存在較高的內(nèi)固定失效率[9-10]。改良PFNA術(shù)中可直接擊入螺旋刀片并使其旋轉(zhuǎn)鎖定，具備良好的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用。此外，改良術(shù)式在大粗隆頂點中心偏前外側(cè)插入髓腔導(dǎo)針，工作導(dǎo)筒能有效保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對股骨近端擴(kuò)髓成形，在導(dǎo)針輔助下利于PFNA主釘插入股骨近端髓腔，較常規(guī)術(shù)式的組織相容性更好，術(shù)后排斥反應(yīng)小，感染率低；定位系統(tǒng)相對也更精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小、時間短，利于術(shù)后恢復(fù)。國內(nèi)的臨床報道結(jié)果亦證實，改良微創(chuàng)PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中優(yōu)勢突出，療效良好[11-12]。

本研究在改良PFNA術(shù)中結(jié)合單側(cè)骨牽引，復(fù)位準(zhǔn)確性高，更利于手術(shù)開展。具體而言，將C型臂X線球管充分置于會陰部，有助于對轉(zhuǎn)子間復(fù)位及內(nèi)固定情況的清晰顯示，雖有一定輻射但影響不大；骨膜剝離器的上下撬撥亦有利于骨折復(fù)位；術(shù)中無需顯露骨折斷端，減少了對骨質(zhì)的破壞，局部血供影響小，降低了內(nèi)翻畸形、患肢短縮、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[13-14]?？傊?，采用單側(cè)骨牽引改良微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意，值得在臨床推廣使用。

圖1 單側(cè)骨牽引改良微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療右股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片（男，59歲）1A術(shù)前 1B術(shù)后6個月