劉振軍

（河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科，河北廊坊 065300）

踝關(guān)節(jié)骨折主要發(fā)生于青壯年，據(jù)調(diào)查顯示[1]，在全身骨折中，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率約為3.92%，其中，內(nèi)踝骨折最為常見，主要是由于高能量間接暴力、扭轉(zhuǎn)或病理因素導(dǎo)致，患者常伴有局部明顯腫脹、周圍韌帶損傷，在治療時(shí)需要生理解剖復(fù)位精確，處理不當(dāng)可能引起多種并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，嚴(yán)重甚至可能造成生理畸形或運(yùn)動(dòng)功能障礙。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)[2]，經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)內(nèi)踝骨折患者能夠起到良好的治療效果，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。為進(jìn)一步研究其應(yīng)用價(jià)值，該文以2010年1月—2015年12月為時(shí)段，將對(duì)內(nèi)踝骨折患者該內(nèi)固定方案治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院進(jìn)行治療的48例內(nèi)踝骨折患者，所有患者均已得到確診，具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）粉碎性骨折、病理性骨折、多發(fā)病骨折、垂直壓縮型骨折等患者；（2）合并嚴(yán)重血管損傷及神經(jīng)損傷患者；（3）內(nèi)踝部骨質(zhì)損害嚴(yán)重，破碎骨體超過 3塊；（4）無法配合完成關(guān)節(jié)功能鍛煉患者；（5）中途失訪患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組。觀察組24例，男性17例，女性7例，年齡23～46歲，平均年齡（32.85±5.48）歲，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（6.39±3.12）h，骨折 Weber-AO分型：A型 5例，B型 17例，C型 2例；致傷原因：交通事故20例，高處墜落4例；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)11例。對(duì)照組24例，男性16例，女性 8 例，年齡 22～45 歲，平均年齡（32.34±6.17）歲，平均受傷至手術(shù)時(shí)間 （6.42±3.22）h， 骨折 Weber-AO分型：A型4例，B型16例，C型4例；致傷原因：交通事故17例，高處墜落7例；骨折部位：左側(cè)14例，右側(cè)10例。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取切開復(fù)位+內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，于內(nèi)踝前側(cè)適當(dāng)位置作手術(shù)切口，逐層切開皮膚、筋膜、骨膜，操作時(shí)應(yīng)避免造成大隱靜脈、隱神經(jīng)損傷。將嵌插軟組織、積血徹底清除，進(jìn)行骨折端復(fù)位，對(duì)小骨折塊和大骨折塊分別使用克氏針、螺釘進(jìn)行固定，在C臂機(jī)透視下，確認(rèn)復(fù)位、固定情況，常規(guī)留置引流管。術(shù)后使用抗菌藥物，術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6～10周，指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，1年后將固定物取出。觀察組患者采取經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者麻醉方式、體位與對(duì)照組一致，在C臂機(jī)透視下確定骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)無明顯移位的患者，則使用巾鉗固定，置入導(dǎo)引克氏針，切開皮膚組織，擰入空心螺釘，1～2枚，直徑4.5 mm。對(duì)存在明顯移位的患者，應(yīng)在確定閉合復(fù)位效果良好后，以同樣的方式擰入空心螺釘。檢查骨折對(duì)位對(duì)線情況以及穩(wěn)定情況，確認(rèn)無誤后關(guān)閉切口。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案與對(duì)照組一致。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者術(shù)后2周的臨床療效[3]，優(yōu)秀：踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，X線片復(fù)查顯示解剖復(fù)位良好，踝穴正常，未發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎等改變；良好：踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，X線片復(fù)查顯示踝穴間隙略寬，步行時(shí)有輕微疼痛，踝關(guān)節(jié)有輕度腫脹；不良：X線片復(fù)查顯示踝穴間隙寬度增加超過2 cm且不對(duì)稱，疼痛、腫脹明顯，負(fù)重時(shí)疼痛劇烈；總有效率為前兩者合計(jì)。（2）對(duì)比兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]，包括功能（30 分）、疼痛（50 分）、活動(dòng)度（20 分），總分100分，分?jǐn)?shù)與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。（3）對(duì)比兩組患者并發(fā)癥情況，包括切口感染或壞死、固定物松動(dòng)或斷裂、排異反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，總有效率、并發(fā)癥率等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，Kofoed評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，分別使用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者臨床優(yōu)良率為91.66%，對(duì)照組為75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。 觀察組患者未出現(xiàn)排異反應(yīng)、切口感染或壞死等并發(fā)癥，對(duì)照組患者出現(xiàn)排異反應(yīng)1例，切口感染3例，發(fā)生率16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.36，P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分

末次隨訪時(shí)，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié) Kofoed評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié) Kofoed評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)前 末次隨訪觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t值P值50.26±8.19 51.28±7.78-0.442＞0.05 85.53±6.56 78.36±6.09 3.924＜0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)將垂直方向重力轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重，由于其關(guān)節(jié)面較小，載荷較大，因此，極易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在臨床治療上，以往主要采取保守治療方案，即閉合整復(fù)外固定法，該治療方案能夠改善踝關(guān)節(jié)功能，但無法確保解剖復(fù)位準(zhǔn)確，可能影響骨折愈合，而反復(fù)整復(fù)可能影響治療效果，增加皮膚感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能造成踝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，內(nèi)固定術(shù)式逐漸成為內(nèi)踝骨折治療的主要方案，以往應(yīng)用率最高的術(shù)式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，能夠取得良好的治療效果，但由于手術(shù)切口較大，可能加重骨折周圍軟組織損傷，影響骨膜血運(yùn)，增加不愈合、畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，此外，切開復(fù)位會(huì)影響患肢美觀度，患者接受度及滿意度較低[5]。

經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定是一種新興的肢端骨折內(nèi)固定方式，由于其切口較小，僅為0.5 cm，且不需要廣泛剝離骨膜，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)[6]，加壓固定骨折斷端能夠增強(qiáng)其抗剪切扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，有利于盡早開展關(guān)節(jié)功能鍛煉。也有研究顯示[7]，與切開復(fù)位相比，閉合復(fù)位患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間更早，且恢復(fù)效果更好。在本次研究中，觀察組患者臨床優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（91.66%vs 75.00%），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（0.00 vs 16.67%），且末次隨訪時(shí)，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明該內(nèi)固定治療方案能夠取得較滿意的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥更少，且能夠促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與以往報(bào)道基本一致。

綜上所述，對(duì)內(nèi)踝骨折患者采取經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療療效良好，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有推廣價(jià)值。