潘蘭霞 樊 香

（1 河南中醫(yī)藥大學護理學院，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學教務處，河南 鄭州 450046）

護理專業(yè)為一門實踐性很強的學科，通過實踐學習臨床技能及能力培養(yǎng)被認為是護理專業(yè)教育的基礎。為了應對人才培養(yǎng)的需要，護生的臨床實踐能力越來越受到重視，誠然臨床學習可以滿足護理的教學需要，但同時臨床學習環(huán)境也充滿挑戰(zhàn)、不可預見性，給護生的臨床學習造成極大的壓力［1］。一個建設性的臨床學習環(huán)境對護生知識、技能、專業(yè)化、自信、工作滿意度及專業(yè)實踐的準備都有非常重要的作用［2］。

臨床學習環(huán)境組成因素包括科室氛圍、臨床教師、學生學習機會等。了解臨床學習環(huán)境的人員組成對臨床環(huán)境的認知，可以制定提高學生學習效果的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便選取一所三級甲等教學醫(yī)院的護生和臨床護理教師，該醫(yī)院有多個內(nèi)科和外科科室。選擇了4個外科和 4個內(nèi)科，這些科室病人和護生數(shù)量充足，臨床帶教老師一方面帶教學生，一方面承擔護理任務，具有充分的代表性。護生的入選標準要求是全日制本科，在研究科室實習2周以上。臨床教師的入選標準要求在臨床教學科室工作至少6個月，并且有帶教學生的經(jīng)歷。研究對象自愿參與研究。

1.2 研究工具 通過查閱有關臨床學習環(huán)境文獻自設問卷，問卷為描述性結(jié)構(gòu)式自陳問卷。問卷包括 5個維度共 30個條目，5個維度分別為病房氛圍、臨床教師、學生滿意度、理論與實踐轉(zhuǎn)換、同伴支持，每個維度包含4～9個條目。條目使用 Likert 4分制評分法：1代表強烈不同意、2代表不同意、3代表同意、4代表非常同意。反向條目反向計分，分數(shù)越高說明臨床環(huán)境越積極。問卷包括一個開放性問題：您認為臨床學習環(huán)境中促進學生學習和阻礙學生學習的因素有哪些。問卷制定過程中咨詢 3名護理專家，包括一名學校護理教育專家和 2名臨床護理教育專家，有較好的表面效度。問卷條目順序打亂排列，選取了不在本研究對象范圍內(nèi) 15個護生和 5名臨床護理教師進行預實驗。整個問卷的 Cronbach信度系數(shù)為0.89.，每個維度的信度系數(shù)為 0.46～0.87，體現(xiàn)了問卷良好的內(nèi)在一致性。

1.3 問卷發(fā)放與統(tǒng)計分析 研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，保證研究結(jié)果的保密性。研究目的通過微信群公告發(fā)出。研究人員到科室發(fā)放問卷并解釋問卷填寫注意事項。研究對象根據(jù)自己的方便時間填寫問卷，2周后由研究人員統(tǒng)一回收。研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，2組的得分采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

共回收 194份問卷，包括 132個學生，62名護理人員，有效問卷 161份。問卷的平均分數(shù) 2組之間差異不大，護生（16.94）， 臨床教師 （16.95）。然而，除了“理論和實踐的差距”維度外，研究分析表明其余 4個維度 2組之間有差異（見表1）。學生對臨床教師維度給分最高，對科室氛圍給分最低（見圖1），臨床教師對理論與實踐給分最低，對臨床教師給分最高。

表1 護生、臨床教師對臨床環(huán)境的認知差異

圖1 護生與教師對臨床學習環(huán)境的認知

臨床教師的評論包括學生需要更積極主動，愿意學習新事物。護生強調(diào)護理人員應該給予足夠的時間完成臨床任務，不要給壓力。他們認為忙碌的臨床工作、有些護理人員對待學生的態(tài)度也影響了獲取新知識和技能的機會。護生的評論也反映了他們沒有充足學習機會的挫折感，如總是讓干一些跑腿的工作如去化驗室送標本、幫老師取快遞，或總是做一些很日常的、技術含量不高的他們已經(jīng)很熟悉的工作如鋪床。學生認為應該給予更多的與不同情況病人接觸的機會，以及給予能夠有利于學生學習的各種不同的臨床操作的機會。見表2。

表2 參與者的評論總結(jié)

3 討論

3.1 理論與實踐的差距 調(diào)查表明護理教育中理論與實踐差距是臨床教師和護生的共同認知，尤其臨床教師的認知更顯著。護生和剛畢業(yè)的護士都有類似的尷尬，諸如是按照學校課堂上教的去做還是按照臨床習慣去做。關于護理理論和實踐脫節(jié)的問題一直是護理教育者研究的焦點。多數(shù)學者認為理論與實踐脫節(jié)的相關因素包括：（1）臨床實踐機會少，與各個院校不斷擴招、實習醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模不足、病人的“維權意識”等有關；（2）教學內(nèi)容陳舊、課程設置比例不合理和教學器材相對落后；（3）護理師資問題，專業(yè)課教師臨床經(jīng)驗缺乏，而臨床帶教老師更多注重于臨床日常工作，忽視護理理論的使用［3］。解決理論與實踐脫節(jié)的對策應基于現(xiàn)有條件盡量優(yōu)化課程設置，如在醫(yī)院無法滿足專業(yè)課程臨床實訓的時候可以設計仿真模擬教學，實現(xiàn)課堂和臨床之間連接。護理師資問題關鍵在于院校合作共同培養(yǎng)臨床帶教教師的教師角色和能力，加強學校和臨床之間的聯(lián)系，在實訓教學課程中盡可能讓臨床教師參與教學。而專業(yè)護理教師在豐富自己臨床閱歷的同時，在教學中應注意培養(yǎng)學生解決問題的能力，把各種理論的不同點告知學生，讓他們學會如何把這些理論知識正確地應用到臨床工作中。

3.2 臨床教師是臨床學習環(huán)境的重要組成部分 2組人員都認為臨床教師非常重要。臨床教師扎實的理論知識、過硬的操作技能、良好的專業(yè)個性特征及對護理事業(yè)的熱愛都深深地感染著護生。臨床學習環(huán)境中最重要的因素是與臨床教師的關系［4］。當臨床教師被認為是臨床學習的關鍵因素時，臨床教師在帶教中就會非常認真負責，明確自己的教學任務，護生會認為臨床學習有意義。相反，如果臨床教師沒有充分認識到自己的教師角色，角色認知不明會導致準備不充分、對學生態(tài)度消極、專注于忙碌的日常工作，嚴重影響護生的臨床學習效果。

3.3 科室氛圍對學生學習有重要影響 科室氛圍包括相互合作、工作人員的態(tài)度、學生和工作人員的關系等。本研究發(fā)現(xiàn)護生認為科室氛圍有待提高。而臨床護理教師看法卻不同，原因應該是護理人員熟悉病房環(huán)境，而學生由于頻繁的輪轉(zhuǎn)，對病房環(huán)境不熟悉，加上學習的壓力，期待支持性的學習環(huán)境。學生頻繁的輪轉(zhuǎn)也導致科室工作人員沒有足夠的時間了解每個學生，從而無法與學生建立密切的關系。科室氛圍是增加學生學習焦慮的一個重要因素，如果護生與科室工作人員相處困難，對臨床環(huán)境的認知也變得消極［5］。有了和諧的科室氛圍，科室工作人員不僅可以一起愉快工作，同時也樂意指導學生；同時，學生認為自己的存在是受歡迎的，有合適的學習機會，從而有利于學生學習。護士長在整個科室氛圍尤其是教學氛圍的創(chuàng)造發(fā)揮著重要的作用，護士長不但是病區(qū)環(huán)境的直接管理者，還是臨床實習的監(jiān)督者和管理者，他們的教學方式、人格特征、教學意識等都直接影響著科室的工作氣氛。

3.4 同伴是護生學習經(jīng)歷的重要因素 同伴支持是臨床環(huán)境中可以幫助、支持護生學習的寶貴資源［6］，當護生在一起時，可以相互分享、相互學習各自的經(jīng)歷，低資歷的學生在工作中遇到困惑時盼望高資歷的學生提供寶貴的經(jīng)驗。護生組中在此維度中得分高于教師組，表明同伴支持是潛在的、可以有助于減輕實習壓力的因素。如果同伴支持被臨床教師接受和認可，也有助于提高科室的友好氛圍。學生互相學習是臨床環(huán)境的重要特征，適當時可以考慮設置到臨床教育計劃當中。

3.5 護生與教師對臨床學習環(huán)境學習影響因素的評價 研究對象認為臨床學習環(huán)境的質(zhì)量依賴于多種臨床經(jīng)歷的可及性。如果實習科室沒有提供多種學習經(jīng)歷，護生只限于日常簡單的機械工作，護生就會產(chǎn)生極大的挫敗感。該研究結(jié)果呈現(xiàn)了臨床環(huán)境中有時滿足病人的需要比迎合學生學習需要更重要，也反映了臨床的現(xiàn)實狀況。護生認為臨床工作特別繁忙時學習機會會受到影響，因為此時首要任務是完成臨床工作而不是滿足學生的學習需要。在這種情況下，護理人員更愿意獨立完成工作，以提高效率，節(jié)省時間。護生此時被安排完成一些不需要帶教的工作，護生學會了“短平快”的工作方法以快速完成任務，而需要更高技能的學習機會就減少了。研究對象對于有利于和不利于學生學習的觀點表明了臨床環(huán)境的復雜性。2組的觀點都承認學生對待學習持積極的態(tài)度非常重要。

4 結(jié)論

護理教育的目的是讓護生準備如何做好一名合格護士。而該目的達成依賴于一個支持性的臨床學習環(huán)境。有效臨床學習環(huán)境包含許多因素，從多種角度來了解臨床學習環(huán)境可以有效改善學生的臨床學習經(jīng)歷。本研究中，2組人員對臨床學習環(huán)境的認知有些方面有區(qū)別，意識到這些區(qū)別，在以后的本科生教育中可以制定相應策略進行積極應對。臨床學習環(huán)境中需要重視科室氛圍及同伴支持。建設一個支持性的臨床學習環(huán)境需要學校和醫(yī)院共同合作，而學生作為學習者需要對自己的學習有個積極負責的態(tài)度，充分利用臨床學習機會。