張婉娟 符芳玲 李 武 蔣全睿 馮 祥 張宇星 李江山*

（1 湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007；2 湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織（如神經(jīng)根、椎動脈、脊髓、交感神經(jīng)等），并引起一系列癥狀和體征的綜合征。在我國，頸椎病可分為 6種類型，其中神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR） 較為常見，臨床表現(xiàn)為頸肩背部疼痛，上肢、手指放射痛，麻木感，頸部肌肉僵硬及頸部活動受限等。近年來隨著工作壓力增大，頸椎病的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢。

臨床上保守治療頸椎病主要包括針灸、推拿、穴位注射、牽引等。針刺刺激局部穴位可以提高交感神經(jīng)的興奮性，消除炎癥、水腫，促進局部血液循環(huán)，從而緩解頸部肌肉和血管痙攣，松解局部軟組織粘連，達到解除神經(jīng)根壓迫引起的癥狀。穴位注射將針、藥、穴三者協(xié)同作用，具有藥效的成倍擴張效應?，F(xiàn)代醫(yī)學認為穴位注射可能是通過消除神經(jīng)根水腫、改善營養(yǎng)障礙起作用。兩者合用通過循經(jīng)運行，直達病所，改善局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，緩解頸肌痙攣，促進組織、神經(jīng)末梢修復。

目前關于針灸配合穴位注射治療神經(jīng)根型頸椎病的效果顯著的文獻報道較多，但缺乏系統(tǒng)評價。本研究對符合納入標準的針灸配合穴位注射治療神經(jīng)根型頸椎病的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 文獻類型 公開發(fā)表的針灸配合穴位注射治療神經(jīng)根型頸椎病的隨機對照實驗。

1.1.2 研究對象 2009年—2018年國內(nèi)期刊發(fā)表的有關針灸配合穴位注射治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究文獻。

1.1.3 干預措施 治療組使用針灸推拿或電針聯(lián)合穴位注射療法進行治療，對照組使用常規(guī)針刺、推拿、灸法或電針進行治療。

1.1.4 結局指標 參照 1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索 登錄中國知網(wǎng)（CNKI）點擊首頁的高級檢索，在“輸入內(nèi)容檢索條件”框內(nèi)，選擇“主題”，輸入“針灸”且“穴位注射”，并含“神經(jīng)根型頸椎病”，發(fā)表時間選擇 2009年 12月—2018年1月，然后點擊檢索，共得 38篇文獻。登錄維普網(wǎng)（VIP），點擊高級檢索后，選擇題名與關鍵字，添加3次，分別輸入“針灸”“穴位注射”“神經(jīng)根型頸椎病”，時間選擇 2009年—2018年，共檢索文獻21篇。登錄萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，點擊搜索，輸入題名：針灸穴位注射神經(jīng)根型頸椎病”，點擊搜索，得文獻16篇。

1.2.2 納入標準 （1）實驗組分為 2組，即治療組與對照組，分組嚴格按照隨機進行分組，以免產(chǎn)生選擇性偏倚；（2） 2組人員的基線資料，包括性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義；（3）對神經(jīng)根型頸椎病的診斷必須符合下列內(nèi)容：《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］《全國第二屆頸椎病專題座談會（青島） 診斷標準》［2］《22個專業(yè) 95個病種中醫(yī)診療方案》（2010年）［3］；（4） 治療效果的評價必須必須以《中醫(yī)病證診斷療效標準》分為4個等級，治愈、顯效、好轉、無效；（5）對照組使用常規(guī)治療方法，治療組必須以針灸配合穴位注射為主要治療方法；（6）必須明確規(guī)定治療時間。

1.2.3 排除標準 （1）研究對象為動物，非人類；（2）只是單純描述針灸配合穴位注射的療效，未選擇常規(guī)治療手段（如針刺、推拿等）作為對照組；（3）診斷或療效標準模糊，甚至自定標準者。

1.2.4 文獻質量評價 參考 Cochrane協(xié)作組織推薦的Jadad評分量表進行評分。該量表從（1）隨機序列的產(chǎn)生；（2） 隨機化隱藏；（3） 盲法使用情況；（4） 退出與失訪的描述情況（包括數(shù)目和原因）?？偡止?分，1～3分為低質量文獻，4～7分為高質量文獻。

1.2.5 資料提取 將從各網(wǎng)站下載的文獻整理好后，交給2位研究者。2位研究者分別閱讀文獻，根據(jù)上述標準進行篩選，記錄入選文獻和排除文獻。篩選過程中，2位研究者如果遇到分歧，討論解決，或者聯(lián)系原作者了解情況后，選擇合適的結果。選擇Jadad評分≥1的文獻納入。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 使用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 Review Manage 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 檢索結果 根據(jù)檢索條件，共檢索出 38篇文獻，經(jīng)閱讀標題、摘要及全文后，符合本次納入標準的臨床隨機對照試驗 12篇，病例數(shù)量 40～400例，共計1434例，其中治療組 719例，對照組 717例。文獻發(fā)表時間為2009年12月—2018年1月。見表1。

表1 納入文獻列表

2.2 納入文獻質量評價 見表2。

表2 納入文獻的評分

2.2.1 基線特征均衡性 11項研究的基線均衡一致，治療組與對照組在性別、年齡、病程甚至身高、體重等方面無差異無統(tǒng)計學意義，2組的干預手段有可比性。作者楊力研究的基線特征未描述。

2.2.2 隨機與隱匿 9項研究采用隨機數(shù)字表，3項研究寫有“隨機”字樣，2項研究用信封或檔案袋及單盲數(shù)字表，其他研究均未采取隱匿措施。1項研究進行樣本估算，3項研究脫落或剔除，但未說明原因，其余研究均無撤出與退出情況。

2.2.3 干預手段 與電針進行對比的文獻有 3篇，與針灸+推拿進行對比的文獻有2篇，與溫針進行對比的有1篇，共有6篇文獻與單純針刺進行對比。

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率分析 納入的12項研究均統(tǒng)計了總有效率。治療組與對照組總有效率相比，I2=0%，P=1，說明同質性較好，采用固定效應模式統(tǒng)計。Meta分析結果，OR=4.04，95%CI［2.81，5.83］，Z=7.5，P<0.000 01，說明有統(tǒng)計學意義。見圖1。

圖1 以穴位注射為主與常規(guī)治療手法相比總有效率Meta分析

然后繪制漏斗圖以評價文獻的發(fā)表性偏倚，結果見圖2?？梢钥闯?，OR軸上漏斗兩側的坐標差值較小，漏斗圖基本對稱，說明文章的發(fā)表性偏倚較小。

圖2 納入研究總有效率的漏斗分析圖

2.3.2 電針配合穴位注射對比電針治療CSR總有效率的Meta分析 操作同上，結果為OR=4.74，95%CI［1.15，19.53］，Z=2.15，P=0.03<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明電針配合穴位注射治療CSR臨床療效優(yōu)于單純電針治療。見圖3。

圖3 電針配合穴位注射對比電針治療CSR的總有效率比較

2.3.3 針灸推拿聯(lián)合穴位注射對比針灸推拿治療CSR總有效率的Meta分析 操作同上，結果為OR=3.57，95%CI［2.12，6.01］，Z=4.78，P<0.000 01，有統(tǒng)計學意義，說明針灸推拿聯(lián)合穴位注射治療CSR臨床療效優(yōu)于針灸推拿。見圖4。

圖4 針灸推拿聯(lián)合穴位注射對比針灸推拿治療CSR的總有效率比較

2.3.4 針刺聯(lián)合穴位注射對比常規(guī)針刺治療CSR總有效率的Meta分析 操作同上，結果為OR=4.31，95%CI［2.34，7.94］，Z=4.70，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義，說明針灸推拿聯(lián)合穴位注射治療CSR臨床療效優(yōu)于針灸推拿。見圖5。

圖5 針刺聯(lián)合穴位注射對比常規(guī)針刺治療CSR的總有效率比較

2.3.5 干預后疼痛評分（VAS）值的Meta分析 基本操作同圖1“總有效率 Meta分析”，因數(shù)據(jù)為連續(xù)型變量，Data Type選擇 Continues，Data Mode選擇 Fixed Effect時，I2=98%，說明文獻存在異質性，因此改為選擇 Random Effect。結果見圖6，合并 MD為 -1.06，95%置信區(qū)間為 ［-1.73，-0.39］，合并影響 Z＝3.1（P=0.002），結果有統(tǒng)計學意義。說明以穴位注射為主要治療手段的治療組改善患者疼痛明顯優(yōu)于較常規(guī)手段組。

圖6 干預后疼痛評分（VAS）值的Meta分析

3 討論

本研究結果提示針灸配合穴位注射治療CSR總有效率及改善VAS值方面均優(yōu)于對照組。但在對針灸配合穴位注射治療CSR相關文獻閱讀全文后，篩選的過程中發(fā)現(xiàn)許多文獻設計方法不合理。（1）治療組與對照組隨機分組的方法介紹描述模糊，納入的12篇文章中有4篇僅僅提到隨機，只有8篇提到隨機數(shù)字表；（2）只有3篇文獻進行了隨機分配方案隱藏；（3）針對針灸本身難以采用雙盲法，本研究僅有 2篇文獻提到（檔案、信封）單盲法，所有研究均未設置空白組或安慰組，在選擇、實施、測量上會產(chǎn)生偏倚，從而影響結果；（4）提及脫落、退出文獻僅3篇，且3篇均說明脫落原因，神經(jīng)根型頸椎病是慢性病，易反復，許多研究未進行隨訪，影響研究真實性、可信度；（5）有1項研究未統(tǒng)計兩組病程和年齡，影響兩組患者基線的均衡性；（6）Jadad評分低，只有 3篇高質量文獻，其余均為低質量文獻，說明針灸配合穴位注射治療 CSR臨床文獻設計過于簡單，不合理；（7）樣本含量少，缺乏多中心、大樣本的合作研究，只有1項研究估算了樣本的含量，使得樣本不能很好的代表全體；（8）療效判定標準、結局指標尚未統(tǒng)一，客觀指標少，12篇采用有效率，9篇采用VAS評分，3篇采用癥狀體征積分，2篇采用 SF-36量表，也是影響本研究Meta分析結果的原因之一。希望以后開展更多多中心、大樣本的隨機對照試驗，進一步論證針灸配合穴位注射治療CSR的臨床療效。