慈 霞 ，周祖邦，王 菲 ，李若暄 ，姜自容，時潤莉

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指腫瘤結(jié)節(jié)最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC），雖然PTMC是一種惰性癌，但仍存在術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Central lymph node metastasis，CLNM）是局部復(fù)發(fā)最重要的危險因素，然而，由于超聲檢查的局限性，CLNM術(shù)前檢出率通常較低。本研究通過分析PTMC二維超聲圖像及超聲造影（Contrast-enhanced ultrosound，CEUS）增強(qiáng)模式，探討其與CLNM間的相關(guān)性，為PTMC患者術(shù)前評估及術(shù)后干預(yù)提供預(yù)測方案。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年9月至2018年10月于我院行甲狀腺二維彩超及CEUS檢查提示結(jié)節(jié)惡性，甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）診斷結(jié)節(jié)TI-RADSⅣb及以上（至少有兩種惡性征象），且術(shù)前超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）診斷目標(biāo)結(jié)節(jié)為PTC、可疑PTC或不能明確診斷者116例，共116個結(jié)節(jié)，其中PTC94例，可疑PTC17例，不能明確診斷5例。116例患者術(shù)后病理證實(shí)均為PTMC，其中女 81例，男 35例，年齡 19～67歲，平均（43.68±11.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前二維彩超及超聲造影檢查提示目標(biāo)結(jié)節(jié)最大直徑≤1 cm，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）行甲狀腺雙側(cè)葉全切/次全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前二維彩超及超聲造影檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑≥1 cm；（2）臨床及超聲影像資料不完整；（3）曾行頸部外科治療及放、化療。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 GE LOGIQ E9彩色超聲儀，9L及ML6-15線陣探頭，頻率4～9 MHz，并配有實(shí)時灰階諧波超聲造影軟件。

1.2.2檢查方法 患者取平臥位，墊高頸部，充分暴露頸前區(qū)。采用9L及ML6-15線陣探頭二維掃查目標(biāo)結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)特征，記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、是否存在微鈣化及是否侵犯包膜等。甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象包括：（1）實(shí)性結(jié)節(jié)；（2）低回聲、極低回聲；（3）小分葉、邊界不規(guī)則；（4）結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化（直徑＜2 mm）；（5）縱橫比≥1；（6）結(jié)節(jié)侵犯包膜。仔細(xì)掃查頸部（Ⅰ～Ⅵ區(qū)）是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TI-RADSⅣb及以上患者進(jìn)一步行超聲造影檢查。

超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。采用9L線陣探頭，統(tǒng)一各項參數(shù)設(shè)置。檢查前用5 ml生理鹽水溶解SonoVue凍干粉，震蕩混勻，配制成混懸液，建立靜脈通道，選好切面，使一個切面能同時顯示目標(biāo)結(jié)節(jié)及周圍正常甲狀腺組織，囑患者平靜呼吸，避免吞咽，經(jīng)肘靜脈快速推入2.4 ml混懸液，隨后推入5 ml生理鹽水，同時按下計時鍵及動態(tài)存儲鍵，連續(xù)實(shí)時觀察120 s，以目標(biāo)結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織為背景，記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式。CEUS增強(qiáng)模式分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)及高增強(qiáng)。

1.3 評價指標(biāo)

二維彩超及CEUS均由兩位從事甲狀腺超聲診斷工作10年以上的醫(yī)師獨(dú)立操作，分析目標(biāo)結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)（tall/wide＜1、tall/wide≥1）、是否侵犯包膜及是否存在微鈣化、超聲造影增強(qiáng)模式（低增強(qiáng)、等或高增強(qiáng)），對于有爭議的結(jié)果，兩位醫(yī)師一同分析，最終得出統(tǒng)一結(jié)論。

PTMC患者是否存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，使用多變量邏輯回歸分析所有在單變量分析中證明具有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲風(fēng)險特征，以評估與CLNM的相關(guān)性。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理結(jié)果

臨床病理證實(shí)116例患者的116個結(jié)節(jié)均為PTMC，其中，33例發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，83例未轉(zhuǎn)移。

2.2 性別、年齡與CLNM的相關(guān)性

轉(zhuǎn)移組中男性9例、女性24例，未轉(zhuǎn)移組中男性26例、女性57例，兩組差異無顯著性（χ2=0.184，P=0.668）。轉(zhuǎn)移組中，≤45歲20例、＞45歲13例，未轉(zhuǎn)移組中，≤45歲44例、＞45歲39 例，兩組差異無顯著性（χ2=0.551，P=0.458），見表 1。

表1 性別、年齡與CLNM的相關(guān)性分析

2.3 多模態(tài)超聲成像與CLNM的相關(guān)性

對上述超聲特點(diǎn)行單因素分析顯示，兩組在腫瘤侵犯包膜、腫瘤內(nèi)微鈣化方面差異有顯著性（P=0.01、0.001），而在腫瘤大小、邊界、形態(tài)及CEUS方面差異無顯著性（P=0.128、0.361、0.075、0.139），見表 2。

對結(jié)節(jié)侵犯包膜、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化行多因素回歸分析，結(jié)果顯示該特征與CLNM有關(guān)，OR分別為3.223、7.831，且P＜0.05，見表3。

表2 CLNM與PTMC患者多模態(tài)超聲特征的單因素分析

表3 CLNM與PTMC患者超聲特征的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PTMC的流行病學(xué)特點(diǎn)

自20世紀(jì)90年代初以來，甲狀腺癌全球發(fā)病率逐年升高[1]，其中PTMC占所有新發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的近50%[2]。PTMC的高檢出率主要?dú)w因于高分辨率甲狀腺超聲及FNA的廣泛應(yīng)用。雖然PTMC預(yù)后良好，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Lymph node metastasis，LNM）發(fā)生率仍為4%～65%，患者預(yù)后也不盡相同。有研究表明，PTC對于預(yù)測PTMC生物學(xué)行為方面具有一定作用。本研究共納入116例PTMC患者，其中CLNM占28.4%，與以往文獻(xiàn)報道相符。

3.2 性別、年齡與CLNM的相關(guān)性分析

以往有關(guān)PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的研究發(fā)現(xiàn)，低齡患者比高齡患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Zhang等[3]在一項針對PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡小于45歲更容易發(fā)生LNM。Ito Y等[4]發(fā)現(xiàn)，患者年齡越小，LNM率越高。PTMC在女性中的發(fā)病率較高，而男性患者卻被認(rèn)為具有較高的LNM風(fēng)險[5]。本研究分析表明，PTMC患者是否發(fā)生CLNM與其年齡、性別不存在相關(guān)性（P＞0.05），與其他大樣本研究相比，本研究樣本量較小，故需大樣本研究證實(shí)。

3.3 PTMC二維超聲征象與CLNM的相關(guān)性分析

大量研究證實(shí)腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，對于PTMC患者而言，腫瘤直徑越大，LNM率越高，預(yù)后越差[6]。Arora N等[7]認(rèn)為，直徑＞0.5 cm的PTMC生物學(xué)特性更接近PTC，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑＞0.5 cm與CLNM無相關(guān)性（P＞0.05）。邊界不清、縱橫比大于1是甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象，本次研究的116例PTMC中，77個結(jié)節(jié)邊界不清，87個結(jié)節(jié)縱橫比大于1，但分析表明腫瘤的上述特點(diǎn)與CLNM無相關(guān)性（P＞0.05）。Kwak等[8]根據(jù)PTMC與甲狀腺包膜的接觸程度評估其侵襲性，指出包膜侵犯是預(yù)測甲狀腺外擴(kuò)展的準(zhǔn)確指標(biāo)。由于對包膜侵犯程度的評價存在主觀性，故本研究將與包膜的接觸狀態(tài)和是否突出包膜作為評價依據(jù)。有研究表明，微鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象，原因可能為腫瘤惡性程度越高，癌細(xì)胞增殖越快，細(xì)胞血供不足導(dǎo)致組織退行性變、壞死、鈣鹽沉積，而腫瘤惡性程度也反映其侵襲性，惡性程度越高，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本次研究的單因素及多因素分析均表明，腫瘤侵犯包膜及腫瘤內(nèi)微鈣化均與CLNM相關(guān)（P＜0.05）。

3.4 PTMC超聲造影增強(qiáng)模式與CLNM相關(guān)性的分析

CEUS診斷PTMC的價值已得到肯定，然而，關(guān)于PTMC超聲造影增強(qiáng)模式與LNM間的關(guān)系鮮有報道。Hong等[9]報道，PTC超聲造影模式與LNM存在一定關(guān)系，即CEUS表現(xiàn)為等或高增強(qiáng)的PTC患者LNM率高于低增強(qiáng)的PTC患者，原因可能為等或高增強(qiáng)的PTC血供比低增強(qiáng)PTC豐富，腫瘤血供越豐富，越容易出現(xiàn)LNM。本次研究的116例患者中，低增強(qiáng)85例，等或高增強(qiáng)31例，與以往報道的PTMC主要表現(xiàn)為低增強(qiáng)的結(jié)論相符，但本研究發(fā)現(xiàn)，PTMC超聲造影模式與CLMN無相關(guān)性（P＞0.05）。由于樣本數(shù)量有限，這一結(jié)論還需大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

4 結(jié)論

PTMC腫瘤侵犯包膜及瘤內(nèi)微鈣化與CLNM具有相關(guān)性，可為PTMC患者術(shù)前評估及術(shù)后制訂干預(yù)方案提供依據(jù)。但本研究仍存在一定局限性，如PTMC樣本量較少，對甲狀腺包膜侵犯的判斷存在主觀性，部分病例資料不完整，對多灶性與CLNM的關(guān)系未進(jìn)行研究，故今后還需開展大樣本前瞻性研究。