李云鵬

摘 要：新時(shí)代下的農(nóng)村醫(yī)療制度的產(chǎn)生是為了滿足廣大農(nóng)村群眾不斷旺盛的醫(yī)療服務(wù)需求，此項(xiàng)制度的確定能夠推動(dòng)我國全面建設(shè)小康社會(huì)的建設(shè)。馬克思主義在中國已經(jīng)適用了很多年，馬克思主義中國化的程度也越來越高，本文主要從馬克思主義公平觀的視角研究我國新時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀，以期能夠運(yùn)用馬克思主義公平論以及城鄉(xiāng)一體的理論尋求一些新的思路和策略。

關(guān)鍵詞：馬克思;公平;新時(shí)代;農(nóng)村醫(yī)療制度

一、引言

在2017年的政府工作報(bào)告中就著重提及了農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的問題，當(dāng)年的報(bào)告指出“整合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度，提供補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全面覆蓋，符合省內(nèi)異地就醫(yī)住院的費(fèi)用直接結(jié)算”等。從政府報(bào)告的內(nèi)容可以看出我國的以保障制度尤其是之前比較落后的農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)還是取得了不小的進(jìn)步，不過在制度推進(jìn)的過程中也確實(shí)存在著新出現(xiàn)的問題，比如實(shí)施的不公平問題，這個(gè)問題對于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的價(jià)值發(fā)揮有一定的限制。因此，本研究會(huì)以馬克思主義公平觀以及城鄉(xiāng)一體化理論為指導(dǎo)，在農(nóng)村醫(yī)療保障制度實(shí)施的同時(shí)能夠更加公平的享有平等的權(quán)利，進(jìn)而保障農(nóng)村醫(yī)療保障制度良性、健康的推進(jìn)。

二、本研究的馬克思主義相關(guān)理論

（一）馬克思主義”公平觀”

馬克思主義公平觀理論認(rèn)為：“所有人，無論是出于一個(gè)國家亦或是出獄某一個(gè)社會(huì)組織，在日常生活中都應(yīng)當(dāng)享有平等社會(huì)地位和政治地位”?！肮健倍譄o論是在哪個(gè)行業(yè)領(lǐng)域都是彌足珍貴的要素，“公平”指的是每個(gè)人都應(yīng)當(dāng)享有其該有的基本權(quán)利，即人權(quán)。另外馬克思又提出人權(quán)和公民權(quán)的區(qū)別，“人”和“公民”不同之處在于人事市民社會(huì)中的成員。市民成員的權(quán)利之所以被稱之為人權(quán)，是因?yàn)槭忻裆鐣?huì)成員是國家存在的基礎(chǔ)。在我國的國家層面的價(jià)值觀中一直提及的以人為本以及社會(huì)主義核心價(jià)值觀都能夠體現(xiàn)出馬克思主義“公平權(quán)”的意義。

（二）馬克思主義“城鄉(xiāng)一體化”理論

馬克思在其著作中論述共產(chǎn)主義理論中提到，“”如果要真正的實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義，須消滅城鄉(xiāng)差別，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展”。馬克思為什么要提出城鄉(xiāng)一體化的觀點(diǎn)呢。首先，因?yàn)猷l(xiāng)村是城市的起源，鄉(xiāng)村在人類系統(tǒng)進(jìn)化發(fā)展史過程中其實(shí)一直是處于主導(dǎo)的地位。其次，自從工業(yè)的進(jìn)步促使城市出現(xiàn)之后，出現(xiàn)了鄉(xiāng)村和城市相對立的時(shí)期，城市的發(fā)展逐漸代表了人類社會(huì)的文明，城市逐漸成為了主體，所以在經(jīng)濟(jì)、文化、保障、科技等方面城鄉(xiāng)之間的差距日漸明顯。最后，是城鄉(xiāng)互相融合的時(shí)期，在城鄉(xiāng)之間的差距逐漸擴(kuò)大到一定程度，自然就會(huì)出現(xiàn)城鄉(xiāng)走向融合。

三、新時(shí)代下我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的問題

（一）資金籌集渠道不均衡

農(nóng)村醫(yī)療保障的資金籌集渠道為中央和地方政府。首先，中央財(cái)政支持不足，補(bǔ)助力度不大。我們以2017年農(nóng)村醫(yī)療保障制度的新農(nóng)合的數(shù)據(jù)為例，當(dāng)年中央財(cái)政對于新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為300元，農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)額度在全國來說為平均150元，從這二個(gè)數(shù)據(jù)來看，中央財(cái)政對于新農(nóng)合的補(bǔ)助力度不大。其次，籌資的方式不合理。從模式上來看，新型的農(nóng)村合作醫(yī)療主要采取的是“自下而上”的籌資模式，這種自下而上的模式指的是從最基本的農(nóng)村到縣區(qū)、省市、中央這種層層籌集的方式，這種方式也是因?yàn)橹醒胴?cái)政自身的束縛性造成的。這種籌資的方式其實(shí)是不受基層工作者支持的。

（二）農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償機(jī)制不公

農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的第二個(gè)問題在于報(bào)銷補(bǔ)償機(jī)制不公。目前實(shí)行的是補(bǔ)償比例分級制度，況且還存區(qū)域的不對等，發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)償比例要高于落后區(qū)域，農(nóng)民在一些未達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的小病方面無法享受報(bào)銷待遇，而對于一些大病報(bào)銷的比例又不是很高，這樣導(dǎo)致農(nóng)民看病的壓力還是比較大。

（三）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源和價(jià)格管理不公

首先，目前中國農(nóng)民的人口比例依然有70%，但是農(nóng)民享有的醫(yī)療資源僅僅占30%，很顯然另外的70%是城市所占。其次，城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠充分的享受國家的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，二農(nóng)村或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能享有的經(jīng)費(fèi)是比較少的，經(jīng)費(fèi)的缺少對于農(nóng)村醫(yī)療水平的發(fā)展形成了一定的制約。再次，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管理水平偏低，藥品價(jià)格沒有形成統(tǒng)一化管理，價(jià)格不穩(wěn)定，醫(yī)院和醫(yī)生的利益關(guān)系都會(huì)對醫(yī)療保障制度的公平性形成一定的威脅。

四、公平性農(nóng)村醫(yī)療保障制度的思路和對策

（一）新時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療保障制度須遵循馬克思主義公平觀

前文已對馬克思主義公平觀進(jìn)行了簡要論述，倡導(dǎo)人的自由平等發(fā)展。馬克思主義中國化的進(jìn)程其實(shí)就是中國共產(chǎn)黨帶領(lǐng)全國人民開展社會(huì)主義建設(shè)的過程，在建設(shè)過程中始終把社會(huì)公平最為建設(shè)的一項(xiàng)重要原則，唯有如此才能在根本上保障最廣大人民的基本利益。同樣，醫(yī)療服務(wù)保障的公平最能夠體現(xiàn)社會(huì)公平，廣大群眾無論身份、出身如何，都需要得到無差別的醫(yī)療待遇。我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建立的目的就是為了讓農(nóng)民看病有保障，不過由于受到戶籍、城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡的影響，農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面始終是處于弱勢地位，這其實(shí)是不能反映馬克思主義公平觀的，也和中國共產(chǎn)黨推進(jìn)社會(huì)公平的執(zhí)政綱領(lǐng)相悖。

新時(shí)代下的農(nóng)村醫(yī)療保障制度的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)就是為了充分保障農(nóng)民生病敢去就醫(yī)的權(quán)利，逐漸在廣大農(nóng)村區(qū)域?qū)崿F(xiàn)“有病所醫(yī)”，到最終實(shí)現(xiàn)“有病良醫(yī)”的目標(biāo)。這也是我國構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的基本特征和重大目標(biāo)。所有的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)均不能脫離馬克思主義公平觀的指導(dǎo)。

（二）構(gòu)建多方位的醫(yī)保體系，形成立體多元的農(nóng)村醫(yī)保制度

如今，醫(yī)院在發(fā)展定位方面一直存處于矛盾的狀態(tài)，政府一方面希望更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榇蠹姨峁┝畠r(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮其公益性質(zhì)，另一方面醫(yī)院為了自身的生存而采取著一些灰色手段，政府對于這種定位往往采取了靜默的態(tài)度。所以，政府的管理態(tài)度往往會(huì)進(jìn)一步滋長了某些醫(yī)院利用政策漏洞獲取不法利益，如此一來更加阻礙了醫(yī)療保障制度的前進(jìn)。

如何解決此弊端？首先，建立多層級醫(yī)療服務(wù)。筆者認(rèn)為需要構(gòu)建多方位的醫(yī)保體系，形成立體多元的農(nóng)村醫(yī)保制度。這種保障制度需要涉及私立醫(yī)院、公立醫(yī)院，從省市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)多層級的保障體系。其次，拓展保障渠道。在農(nóng)村區(qū)域保障自身健康還需要拓展多渠道的保障手段，僅僅依賴于政府單一的力量是不可能完全覆蓋，完全實(shí)現(xiàn)保障目標(biāo)的，因此需要鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村區(qū)域投放適用于農(nóng)民群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，國家給于商業(yè)保險(xiǎn)公司政策優(yōu)惠、稅收優(yōu)惠，以滿足農(nóng)民面對大病時(shí)候的資金短缺的窘境。再次，支持私立醫(yī)院組建。政府應(yīng)當(dāng)繼續(xù)支持、管控私立醫(yī)院的建設(shè)，促進(jìn)私立醫(yī)院的壯大發(fā)展，提升私立醫(yī)院的服務(wù)水平，一旦私立醫(yī)院發(fā)展壯大可以讓公立醫(yī)院產(chǎn)生危機(jī)意識。最后，要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。隨著多元化的醫(yī)療保障體系的建立成熟，多方位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局面的形成，要想發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值，政府要從中發(fā)揮監(jiān)督管理作用，讓整個(gè)醫(yī)療保障制度能夠透明陽光施行，讓醫(yī)療市場呈現(xiàn)出良性競爭的局面，不同人群尤其是農(nóng)民群體的需求能夠得到最大程度的滿足。

（三）拓展多樣化的籌資渠道

首先，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中理應(yīng)要起到財(cái)政保障的作用，發(fā)揮其醫(yī)療保障領(lǐng)域的主力軍，起到應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。但是基于政府財(cái)政支出的現(xiàn)狀，政府應(yīng)積極拓展醫(yī)療保障的資金渠道，積極吸納社會(huì)統(tǒng)籌資金，以緩解自身財(cái)政補(bǔ)貼方面的不足，也能夠使得農(nóng)民享受更大的待遇。

然后，政府層面要強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療保障資金的監(jiān)管。政府作為農(nóng)村醫(yī)療保障資金的主力軍，在資金補(bǔ)貼的同時(shí)應(yīng)該講下一年度的資金列入政府財(cái)政預(yù)算，通過預(yù)算的制定和年末核定保證金相關(guān)聯(lián)，保證資金的投入。政府如何對資金進(jìn)行監(jiān)管，主要是針對資金的來源、使用和具體的去向要定期接受司法、審計(jì)部門的監(jiān)督，以保證資金的來龍去脈處于陽光之下，進(jìn)而保障農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)償受到法律的保障。

（四）推動(dòng)醫(yī)療資源繼續(xù)投入，完善分級診療制度

前文已述，當(dāng)前我國農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，但是和城市衛(wèi)生事業(yè)相比較而言，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)水平依然落后，這主要是有價(jià)值的醫(yī)療資源的短缺。即使醫(yī)療保障再完善，但是醫(yī)療資源的短缺也不能是的保障制度發(fā)揮作用。比如目前農(nóng)村有很多類似的情形，即使是小病，有條件的農(nóng)民也不會(huì)選擇當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)級別的基層醫(yī)院，而是去自己信任的機(jī)構(gòu)，這就造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)也會(huì)加大城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源緊缺。面對這種情況，一方面要強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，適當(dāng)?shù)囊肫ヅ涞尼t(yī)療資源，能夠?qū)r(nóng)民群體就診起到一定的分流作用，減輕上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)壓力。另一方面，積極推行分級診療制度，積極引導(dǎo)農(nóng)村群體首先選擇到基層醫(yī)院就診，如果基層醫(yī)院不能滿足就診的需求，則可以直接轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院，同時(shí)上一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)，讓低級別的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更多地滿足農(nóng)民群體的基本需求。分解診療制度以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源投入能夠讓農(nóng)民群體得到基本的就醫(yī)需求得到保障，唯有解決就醫(yī)得到保障，才能充分的發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療保障制度的作用和價(jià)值。

五、結(jié)論

總之，新時(shí)代下的農(nóng)村醫(yī)療保障制的施行首先要在配套設(shè)施、資金保障以及相應(yīng)的資金投入，然后才能保證農(nóng)民群體的就醫(yī)需求，繼而能夠發(fā)揮保障制度的作用。前文敘述的一系列的舉措和思路包含了公平觀的理論指導(dǎo)，構(gòu)建全方位的醫(yī)療體系，進(jìn)一步推進(jìn)分解診療制度，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入，拓展資金的籌集方式等，這一系列的舉措都是為了發(fā)揮醫(yī)療保障制度價(jià)值而進(jìn)行的基礎(chǔ)性工作。奠定基礎(chǔ)性工作之后才能進(jìn)一步的縮小城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生事業(yè)之間的差距，體現(xiàn)馬克思主義公平觀的理論價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳健生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的設(shè)計(jì)與改進(jìn)[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2015 （l）：124-133.

[2]李立清《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》.人民出版社，2009 年 5 月.

[3]翠蓮《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究》.中國財(cái)經(jīng)經(jīng)濟(jì)出版社，2014 年 5 月年 9 月.