李 博， 許世廣， 王述民

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽 110016

乳糜胸是一種少見的具有特定特征的胸腔積液，因淋巴管內(nèi)乳糜外漏，導致乳糜含量較高，呈白色、乳白色或外觀渾濁的液體。近年來，達芬奇機器人廣泛用于臨床，其手術(shù)視野為三維立體圖像，可將手術(shù)視野圖像放大10～15倍，優(yōu)勢明顯，明顯提高手術(shù)安全性，但術(shù)后乳糜胸仍時有發(fā)生[1]。本研究對行機器人手術(shù)后并發(fā)乳糜胸的患者治療及預防方案進行分析，旨在為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年10月至2017年12月收治的行機器人手術(shù)患者1 000例，其中，術(shù)后并發(fā)乳糜胸14例。14例患者均經(jīng)臨床及實驗室檢查診斷，術(shù)后引流均出現(xiàn)異常增多和(或)引流液性狀改變，最多者24 h引流量>1 500 ml。1例患者雙側(cè)胸腔均出現(xiàn)，且均>500 ml。1例患者出院后7 d，自覺胸悶氣短，回院復查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量積液，胸穿抽出乳白色積液并行乳糜試驗檢查陽性。14例患者中，男性10例，女性4例；年齡32～72歲，平均年齡58.71歲；術(shù)前診斷，縱隔病變2例，肺病變12例；手術(shù)部位，左側(cè)5例，右側(cè)9例；良性病變3例，惡性病變11例；乳糜胸發(fā)生部位左側(cè)4例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。其中，4例患者經(jīng)保守治療無效后，行手術(shù)治療，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 本組患者均給予臨床常用治療手段。先給予相應基礎(chǔ)支持治療，如低脂、高蛋白飲食。而后，根據(jù)患者一般狀態(tài)選用其他治療方案：夾閉胸引管；胸腔內(nèi)注射紅霉素0.25 mg+利多卡因0.1 g+濃糖20 ml；皮下注射奧曲肽+胸腔內(nèi)注入金葡素。例1行上述治療無效后，行經(jīng)右胸胸導管縫扎術(shù)，術(shù)中未見明顯滲液點，給予根部縫扎。例2行夾閉胸引管無效后，行胸腔鏡經(jīng)右胸胸導管結(jié)扎術(shù)，奇靜脈上方，氣管與上腔靜脈間可見一處胸導管破口滲液，給予局部破口縫扎及根部結(jié)扎。例3行夾閉胸引管無效后，行機器人經(jīng)左胸胸導管縫扎術(shù)，原術(shù)區(qū)創(chuàng)面下方、主動脈上方水平見滲液點，給予滲液點下方縫扎。例4直接行胸腔鏡經(jīng)右胸胸導管縫扎術(shù)，奇靜脈上方，氣管與上腔靜脈間可見破口滲液，給予局部破口縫扎及根部結(jié)扎。

表1 行手術(shù)治療患者臨床資料

2 結(jié)果

14例并發(fā)乳糜胸患者均給予綜合治療，13例痊愈，病死1例。其中，4例行再次手術(shù)患者，術(shù)后均痊愈。術(shù)后乳糜胸總發(fā)生率為1.4%(14/1 000)，乳糜胸總治愈率為92.9%(13/14)，總?cè)槊有夭∷缆蕿?.1%(1/14)，乳糜胸再次手術(shù)率為28.6%(4/14)，乳糜胸手術(shù)后治愈率100.0%(4/4)。

3 討論

乳糜胸是胸部手術(shù)常見并發(fā)癥，創(chuàng)傷性因素是導致乳糜胸的最常見原因之一[2]。乳糜胸多發(fā)生于右側(cè)[3]，本組14例患者中，右側(cè)9例(64.3%)，左側(cè)4例(28.6%)，雙側(cè)1例(7.1%)。國內(nèi)研究報道，肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.17%～3.10%[5-6]；國外研究報道，肺癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生率為0.65%～2.40%[7-8]，縱隔腫物切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸者較少見。乳糜液中主要含脂肪、膽固醇、凝血素、纖維蛋白及葡萄糖等，大量丟失常導致患者營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥、免疫功能低下等[4]，如不及時給予有效控制，短期內(nèi)會出現(xiàn)全身衰竭，危及生命。本研究中，1例患者死亡，為行機器人右肺上葉根治術(shù)，術(shù)后次日出現(xiàn)引流液增多，約900 ml，并逐日增加，給予對癥支持治療，于術(shù)后第6天突發(fā)左心衰竭，給予相應治療，病情持續(xù)惡化，家屬放棄治療，出院后死亡。因此，早期判斷乳糜胸并給予積極治療具有十分重要的臨床意義。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，達芬奇機器人為術(shù)者提供穩(wěn)定、高分辨率的3D放大視野，通過靈活器械臂在有限空間內(nèi)進行操作，使手術(shù)變得更加容易、安全、徹底。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在肺癌淋巴結(jié)清掃時更加徹底，甚至過度清掃，造成副損傷的可能性亦會相應增加。本研究中，乳糜胸發(fā)生率相對較高，可能與淋巴結(jié)的過度清掃有關(guān)。

臨床治療乳糜胸的基本原則是減少淋巴液回流及生成，使瘺口局限封閉，促使愈合。常用方法：(1)支持治療。飲食控制，給予低脂、高蛋白飲食，必要時給予部分或完全腸外營養(yǎng)，減輕胃腸道負荷，從根本減少淋巴液產(chǎn)生[9-10]。(2)夾閉胸引管。依靠自身胸腔內(nèi)壓力，壓迫瘺口，促使愈合。(3)靜脈藥物治療。如生長抑素，通過抑制消化液分泌及胃腸運動，使淋巴液吸收減少[9，11]。Guillem等[12]將乙苯福林用于治療胸部手術(shù)后乳糜胸的患者，取得良好效果，但該藥對于合并高血壓、冠心病患者需謹慎使用。(4)胸腔注入粘連劑。促使胸膜腔廣泛粘連，刺激胸導管收縮，封閉破裂胸導管及側(cè)支，促進愈合[13]。常用粘連劑有滑石粉、高滲葡萄糖、紅霉素、生物粘合劑及生物制劑等。(5)手術(shù)治療。手術(shù)治療仍被認為是最有效且最可能達到根治的方法。本研究患者中，4例患者及時再次行手術(shù)治療并治愈。(6)介入治療。對于保守治療無效或效果不佳，身體無法耐受再次手術(shù)治療者，可嘗試介入治療。如經(jīng)皮胸導管栓塞術(shù)[14]及經(jīng)纖支鏡局部應用碘伏、硝酸銀稀釋液、WAB膠治療等。

乳糜胸治療方案的選擇仍有爭議，通常以胸引流作為重要指標。Haniuda等[15]認為，乳糜液量每日減少100 ml或每日總量減少15%，可繼續(xù)保守治療，否則應手術(shù)治療，為期1周。Lagarde等[16]建議，在嚴格內(nèi)科治療2 d后，引流液仍>2 L者，必須手術(shù)治療。本研究中，4例患者再次行手術(shù)治療，日均引流量均>1 000 ml；死亡患者臨終前5 d，日均引流均>1 500 ml；其余患者均經(jīng)保守治療治愈，其中，3例患者術(shù)后出院日引流>1 000 ml，但對癥治療后，引流量迅速減少并最終治愈。因此，出現(xiàn)乳糜胸時，需根據(jù)臨床情況及患者身體狀態(tài)，個性化分析并采用個體化治療，不可一味地保守治療，延誤時機；亦不可過于積極，造成患者身體及精神創(chuàng)傷，并加重經(jīng)濟負擔。

筆者認為，大部分患者可能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲漏點，術(shù)前給予適當進食脂類流食，可增加成功率。導致乳糜胸發(fā)生的原因可能包括以下幾點：(1)淋巴結(jié)管解剖學變異，術(shù)中損傷較大分支。本研究中死亡患者即為右側(cè)操作，損傷主干可能性較大，且術(shù)中清掃淋巴結(jié)42枚，創(chuàng)面較大，術(shù)后每日胸引量除第1天為900 ml外，均超過1 500 ml。經(jīng)左胸操作損傷主干的可能性較小，多為清掃淋巴結(jié)時損傷小淋巴管，臨床治療相對容易。(2)縱隔腫瘤手術(shù)時，術(shù)中給予4～6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的人工氣胸，此壓力可能導致術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)乳糜漏點。(3)術(shù)中使用能量工具，對周圍組織的副損傷增加，如電凝鉤等。(4)手術(shù)越來越注重淋巴結(jié)清掃，創(chuàng)面增大，導致乳糜胸的發(fā)生率有增高趨勢。達芬奇機器人手術(shù)處于早期應用階段，患者樣本量較少，其總發(fā)生率可能存在一定偏差，仍需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，達芬奇機器人術(shù)后乳糜胸不僅限于肺癌等大手術(shù)中，較為簡單的縱隔良性腫瘤亦可能出現(xiàn)，臨床需予以重視。應根據(jù)臨床情況及患者身體狀態(tài)，個性化分析并采用個體化治療，多數(shù)可通過保守治療治愈，必要時需及時手術(shù)治療，以降低病死率。