薛海鵬， 趙 勇， 劉欣偉， 楊 超， 周大鵬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

嚴(yán)重開放性骨折、骨髓炎、骨折不愈合清創(chuàng)術(shù)后及骨腫瘤外科治療術(shù)后均可能出現(xiàn)長管狀骨大段骨缺損，致殘率極高[1]。膜誘導(dǎo)技術(shù)與帶血管蒂腓骨移植方法擁有相似的骨折愈合率和生物力學(xué)強(qiáng)度，且治療周期較短，是如今治療大段骨缺損的常用方法[2]。膜誘導(dǎo)的治療第一階段是重建缺損的軟組織后，以聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)為骨水泥填充物置入骨缺損處，引起局部異物排斥反應(yīng)，并在 4～6 周內(nèi)形成誘導(dǎo)膜。第二階段則是移除PMMA并植入擴(kuò)髓沖洗抽取裝置(reamer irrigator aspirator，RIA)或髖臼磨鉆方式獲取的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨混合顆粒(即骨泥)，也可混入或單獨(dú)植入人工骨[3-5]。雖然手術(shù)次數(shù)增加，但治療周期明顯縮短。和骨搬運(yùn)技術(shù)相比，骨缺損的長度越長，膜誘導(dǎo)的技術(shù)的優(yōu)勢就越明顯。這項(xiàng)技術(shù)早期的治療效果滿意，骨折愈合率較高[6]。相比傳統(tǒng)髂骨條植骨，髖臼磨鉆獲取的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨混合顆粒更小，更容易爬行替代及成骨。同時，也更容易被吸收而導(dǎo)致治療失敗，但目前相關(guān)的報道較少[7]。本研究旨在研究膜誘導(dǎo)下髖臼磨鉆取骨植骨后骨吸收的發(fā)生情況及影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2012年6月至2016年8月收治的31例采用膜誘導(dǎo)治療大段骨缺損的患者為研究對象。其中，男性26例，女性5例；年齡14～70歲，平均年齡(38.1±15.9)歲；尺骨缺損2例，股骨缺損14例，脛骨缺損15例；開放性骨折12例，骨髓炎15例，骨折不愈合4例；清創(chuàng)后缺損長度1.6～16.2 cm，平均長度(6.8±4.0)cm；植骨術(shù)前手術(shù)次數(shù)1～12次，平均次數(shù)(4.6±3.0)次；從髂前上棘取骨29例，髂后上棘取骨2例；26例患者采用自體骨，5例患者取自體骨后混入少量人工骨；接骨板固定5例，普通髓內(nèi)釘固定9例，涂層髓內(nèi)釘固定8例，接骨板+髓內(nèi)釘固定2例，未采用內(nèi)固定7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14～70歲；(2)治療第二階段采用髖臼磨鉆取骨；(3)隨訪時間>9個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨腫瘤手術(shù)治療導(dǎo)致的骨缺損；(2)植骨前發(fā)現(xiàn)感染未得到控制；(3)第二階段治療單純采用髂骨條或人工骨；(4)因各種原因治療中斷；(5)病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 (1)早期處理：①開放性骨折：對Ⅲ型開放性骨折急診行清創(chuàng)手術(shù)，清除無血運(yùn)或游離的骨質(zhì)，萬古霉素+慶大霉素抗生素連珠填充死腔，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)負(fù)壓引流覆蓋缺損創(chuàng)面，外固定架或者石膏臨時固定。在清創(chuàng)前后分別行細(xì)菌培養(yǎng)。5～7 d后再次行清創(chuàng)手術(shù)，直至局部軟組織血運(yùn)良好，清創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。②慢性骨髓炎：入院后行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素。手術(shù)徹底清創(chuàng)，清除無血運(yùn)骨質(zhì)及軟組織，萬古霉素+慶大霉素抗生素連珠填充死腔，VSD負(fù)壓引流。清創(chuàng)前后分別行細(xì)菌培養(yǎng), 5～7 d后再次行清創(chuàng)手術(shù)，直至清創(chuàng)后細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。③骨折不愈合：骨折斷端向兩側(cè)清創(chuàng)，去除死骨直至皮質(zhì)骨有血性液體滲出，清除周圍增生結(jié)締組織至軟組織活力良好。術(shù)前術(shù)后行細(xì)菌培養(yǎng)確定為非感染性骨不連。(2)膜誘導(dǎo)：開放骨折及慢性骨髓炎經(jīng)多次清創(chuàng)手術(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)已無感染后，將抗生素PMMA植入骨質(zhì)缺損部位，若存在皮膚及軟組織缺損，同期行局部或游離皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；骨折不愈合患者斷端清創(chuàng)后一期直接植入PMMA進(jìn)行膜誘導(dǎo)。根據(jù)骨缺損的部位及大小，選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，給PMMA誘導(dǎo)成膜提供一個相對穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。(3)植骨：膜誘導(dǎo)術(shù)后6～8周，檢驗(yàn)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血沉等指標(biāo)，提示無感染復(fù)發(fā)，手術(shù)取出PMMA，取少量誘導(dǎo)膜行細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)感染無復(fù)發(fā)。32～34號髖臼磨鉆于髂前上嵴或髂后上嵴獲取松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨混合顆粒，在誘導(dǎo)膜內(nèi)充分填充植骨(如需輔以人工骨，人工骨與自體骨比例不超過1∶3)，仔細(xì)縫合誘導(dǎo)膜，使植骨處形成密閉空間。術(shù)后每6周隨訪，觀察骨折愈合情況。

2 結(jié)果

共有5例患者植骨術(shù)后出現(xiàn)植骨吸收，全部為男性，年齡17～40歲，平均年齡(28.6±9.4)歲；傷在股骨4例，脛骨1例；開放性骨折2例，骨髓炎2例，骨折不愈合1例；清創(chuàng)后缺損長度4.2～9.0 cm，平均長度(6.6±2.0)cm；植骨術(shù)前手術(shù)次數(shù)4～9 次，平均次數(shù)(5.2±2.2)次；3例從髂前上棘取骨，1例髂后上棘取骨，1例從髂前上棘取骨后混入少量人工骨；接骨板固定1例，普通髓內(nèi)釘固定2例，涂層髓內(nèi)釘固定2例；2例有少量吸煙史，均無飲酒、慢性病及激素藥物史。典型病例見圖1。5例植骨吸收患者中，除1例再次手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量膿性物質(zhì)，為感染復(fù)發(fā)外，其余4例患者均未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)。膜誘導(dǎo)后髖臼磨鉆取骨植骨治療大段骨缺損，植骨吸收率為16.1%(5/31)。植骨吸收與骨愈合患者的性別、吸煙史、飲酒史、骨缺損原因、缺損部位及取骨來源比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 討論

膜誘導(dǎo)技術(shù)是在骨缺損周圍的軟組織形成一種非炎性組織的誘導(dǎo)膜，其分為內(nèi)外兩層。內(nèi)層含有大量微血管和上皮細(xì)胞，有利植骨區(qū)的血管再生，外層含有豐富微血管及膠原纖維，起到屏蔽作用，阻止脂肪及纖維入缺損區(qū)，為骨折愈合創(chuàng)造一個封閉環(huán)境[9]。同時，膜內(nèi)還含有豐富的血管內(nèi)皮生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2等因子，起到誘導(dǎo)成骨作用[10]。自體骨植骨可同時起到骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，骨誘導(dǎo)是植骨提供生長因子誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell，MSC)向骨原細(xì)胞轉(zhuǎn)化，骨傳導(dǎo)是植骨提供血管生長的支架，以供爬行替代。松質(zhì)骨內(nèi)含有豐富的成骨細(xì)胞，比皮質(zhì)骨更容易成骨，但其生物力學(xué)強(qiáng)度差，被爬行替代并形成一定的強(qiáng)度大約需要1年時間[11-12]。皮質(zhì)骨有較高的強(qiáng)度，但因其密度高，再血管化速度較慢，僅能治療<6 cm的骨缺損[13]。

圖1 患者男性，28歲，左股骨開放性骨折，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)、外固定架固定術(shù)。(a.2周后植入抗生素骨水泥占位器進(jìn)行膜誘導(dǎo)；b.膜誘導(dǎo)術(shù)后6周取出占位器，髖臼磨鉆髂前上棘取骨，混入少量人工骨植入缺損部位；c.術(shù)后復(fù)查提示自體骨逐漸吸收，術(shù)后1年僅剩少量人工骨)

表1 骨吸收影響因素分析/例(百分率/%)

骨磨鉆取骨是近年來比較流行的取骨方式，并發(fā)癥較少，骨磨鉆取骨所得的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨混合的骨顆粒，同時，具有松質(zhì)骨良好骨誘導(dǎo)和皮質(zhì)骨骨傳導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)，更容易成骨[14]。同時，增加MSCs的成骨潛力，MSCs成骨及軟骨的速度更快。但股骨髓腔內(nèi)取骨的同時破壞了大量髓腔的內(nèi)毛細(xì)血管，無法很好止血，髓腔內(nèi)存在較大的空腔，術(shù)中出血增多及術(shù)后隱性失血問題無法回避[15]。RIA系統(tǒng)取骨比傳統(tǒng)取骨方法術(shù)中失血約多400 ml，加之術(shù)后隱性失血，使得術(shù)后需要輸血患者例數(shù)增加了1倍。而髖臼磨鉆于髂骨處取骨雖然切口更大，但止血徹底，并發(fā)癥更少，是筆者推薦及使用的膜誘導(dǎo)治療的取骨方法[16]。

誘導(dǎo)膜的存在及骨泥植骨均促進(jìn)了成骨的過程，是膜誘導(dǎo)方法治療大段骨缺損愈合時間比其他方法更短的主要原因[17]。然而，磨鉆取得的骨顆粒較小，成骨初期破骨作用使其更容易被吸收。骨顆粒的中心血管化不完全會引起誘導(dǎo)膜囊腔內(nèi)不規(guī)則的骨愈合，不利于后期成骨。吸煙、慢性病、服用激素及一些特殊骨折部位、類型會對骨折的愈合造成一定的影響，但這些因素對植骨吸收是否有影響尚無明確研究證明[15]。本研究植骨吸收與骨愈合患者的性別、吸煙史、飲酒史、骨缺損原因、缺損部位及取骨來源比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

髂骨條植骨雖爬行替代時間較長，但其有較好的抗吸收能力，在周圍軟組織條件恢復(fù)、形成較合適的成骨條件前，可以保留植骨成分。而骨泥植骨對環(huán)境的要求較高，誘導(dǎo)膜的封閉性與質(zhì)量直接決定骨泥植骨的成功率[12]。完整的誘導(dǎo)膜可以提供一個良好的封閉環(huán)境，阻止其它組織溶解、吸收骨泥。具有良好活性的誘導(dǎo)膜可以為骨泥提供更多的成骨因子及原料，使其快速骨化。然而，還沒有明確指標(biāo)評價誘導(dǎo)膜的活性，膜的厚度可以看作其中一個指標(biāo)，目前，僅能憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)去判斷[18]。

綜上所述，大段骨缺損需要的植骨量較大，往往需要雙側(cè)髂前甚至髂后作為供區(qū)。骨泥植骨術(shù)后骨吸收發(fā)生率雖然不高，但是一旦發(fā)生，因自體骨供區(qū)有限，后續(xù)治療會變得極為困難，最終因缺損部位無法成骨而導(dǎo)致治療失敗。本研究因樣本量較少，未能找出造成骨泥植骨吸收的主要原因。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，若骨缺損部位靠近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊已缺損，或局部軟組織活力較差，誘導(dǎo)膜質(zhì)量較差時，膜誘導(dǎo)后應(yīng)采用髂骨條植骨，減少植骨吸收風(fēng)險。