趙蘭花,劉金容,鄒麗平,胥利,江霞

自發(fā)破裂出血是原發(fā)性肝癌嚴重并發(fā)癥之一，肝癌自發(fā)破裂出血的發(fā)生較為突然，多數情況之下，破裂肝癌的腫瘤體積明顯大于非破裂肝癌，且肝癌突出于原肝邊緣，患者最常見的癥狀是急性腹痛，其次為低血壓[1]。臨床中，肝癌自發(fā)破裂出血的治療包括介入栓塞化療、手術治療、經導管動脈栓塞止血以及保守治療等，保守治療主要用于不滿足手術條件的患者，通常預后較差[2]。雖然大部分肝癌自發(fā)破裂出血患者存在腹痛表現，但亦有部分患者并不顯著，其出血情況并非特別嚴重，而且在大網膜包裹下，有自行緩解的可能，這也是導致破裂出血患者延遲診斷或者誤診的重要原因[3-4]。本研究圍繞自發(fā)破裂出血至接受手術不同時間進行分析，觀察不同手術時間對患者預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取回顧性分析的方法，選取2016年1月至2018年1月本院收治的43例肝癌自發(fā)破裂出血患者作為研究對象，入選標準：①手術治療可以完全切除者；②生命體征相對較為平穩(wěn)；③肝功能Child分級A級或者B級；④術中均給予大網膜切除，且術后均給予腹腔熱灌注治療。排除標準：①轉移性肝癌者；②存在遠處轉移者；③外傷引起的破裂出血；④經介入治療或者其他治療之后出現破裂出血者。43例患者中，男33例，女10例；年齡34～72歲，平均年齡(53.85±10.79)歲。

1.2 方法

以Ⅱ期手術的時間期限2周作為界限分為早期組19例(≤2周)與延期組24例(>2周)。所有患者均給予CT及B超檢查，記錄腫塊的部位、數量與直徑，并給予血常規(guī)、甲胎蛋白等實驗室指標檢測，記錄患者有無肝硬化、高血壓、糖尿病等合并癥；術前均給予液體復蘇、以及對癥治療等。采取第一肝門阻斷的方法，參照臨床常規(guī)手術方法，對于腫瘤位于左肝的患者給予規(guī)則性肝切除，對于腫瘤位于右肝的患者給予不規(guī)則性肝切除，注意切緣距離腫瘤的邊緣至少在2 cm以上。術中如果發(fā)現患者肝內存在小轉移癌，則給予B超引導下切除。在切除腫瘤的同時行大網膜切除術，給予腹腔沖洗。術后均進行病理常規(guī)檢測。術中預先留置2根灌注管，左右膈下各留置1根，對于右側的灌洗管，可根據患者情況由腹腔引流管代替灌洗管，盆底留置2根導管，關閉腹腔。術后第1天給予腹腔熱灌注治療，2%利多卡因(國藥準字：H21021148，生產批號：20100930，生產單位：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)20 L注入至3 000～5 000 mL生理鹽水中進行灌注治療，通過外循環(huán)加熱至45 ℃左右，流量設置為250～500 mL/min，可根據患者耐受情況將腹腔內灌注量設置在1 000～3 000 mL之間，治療時間為60～90 min。所有患者均由同一組手術人員完成。

1.3 觀察指標及術后隨訪

比較兩組年齡、性別等基線資料，記錄術中輸血、大網膜受侵率、手術并發(fā)癥，術后6個月內，每個月均行CT或B超檢查，并測定患者甲胎蛋白水平；術后6～12個月，每3個月行CT檢查及甲胎蛋白水平測定；術后12個月后，每6個月行CT檢查及甲胎蛋白水平測定。通過門診或者電話隨訪了解患者中位生存時間、中位無瘤生存時間及復發(fā)及轉移情況，以患者死亡為隨訪終點。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者術前年齡、性別、肝功能分級、腫瘤直徑、腫瘤部位以及術前白蛋白、總膽紅素、甲胎蛋白水平等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較±s)

2.2 兩組患者手術情況、術后病理

兩組患者圍術期均無死亡病例；早期組術中平均輸血量為(1026.85±347.69)mL，延期組為術中平均輸血量為(1173.49±352.64)mL，兩組患者術中平均輸血量比較差異無統計學意義(t=-1.363，P>0.05)；延期組術中發(fā)現大網膜受侵5例(20.83%)，早期組無一例大網膜受侵，兩組患者大網膜受侵發(fā)生率比較差異有統計學意義(2=4.479，P<0.05)；術后病理常規(guī)顯示，43例患者病理類型均無肝細胞性肝癌。

2.3 兩組患者復發(fā)、轉移及生存情況比較

術后隨訪12～76個月，平均隨訪時間為34個月；隨訪期間，早期組患者死亡10例，存活9例，存活率47.37%；延期組死亡16例，存活8例，存活率33.33%，兩組患者存活率比較差異無統計學意義(2=0.874，P>0.05)。早期組患者中位生存時間為(18.16±5.31)個月，延期組患者中位生存時間為(17.68±5.22)個月，兩組患者中位生存時間比較差異無統計學意義(t=0.297，P>0.05)，見圖1；早期組患者中位無瘤生存時間為(9.73±2.31)個月，而延期組患者為(3.08±0.94)個月，早期組中位無瘤生存時間明顯高于延期組(t=12.854，P<0.05)，見圖2。隨訪期間，兩組患者肝內復發(fā)、肺轉移、腹腔內轉移率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者復發(fā)及轉移情況比較 [n(%)]

圖1 兩組患者總生存時間Kaplan-Meier曲線圖

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥以腹腔感染、腹水、術后出血為主，早期組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%，延期組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

3 討論

肝癌自發(fā)破裂出血對患者預后造成嚴重影響，其發(fā)生機制目前并未完全清楚[5]。部分學者指出[6-9]，病灶侵犯肝靜脈造成淤血；外生性生長、發(fā)病部位位于肝臟的表明以及生長過快會造成腫瘤內部缺血壞死；腫瘤邊緣組織比較脆弱，當膈肌與腫瘤之間出現摩擦時會導致腫瘤表面組織撕裂進而引起破裂出血。

肝癌自發(fā)破裂出血的治療措施包括保守治療、介入治療以及手術治療，其中介入治療屬于非根治性治療措施，無法對腹腔中的肝癌細胞進行清除，使得患者長期預后較差[10]；保守治療再出血發(fā)生率以及死亡率比較高，而且患者遠期預后較差[11]。本次研究中，患者肝功能分級為A級或者B級，多數為單發(fā)病灶，少數多發(fā)患者亦局限于同一肝葉及肝段中，采取一期手術切除病灶，無死亡病例，手術治療效果較滿意。徐克育等[12-15]的研究中亦指出，相較于肝動脈介入栓塞化療，手術切除明顯提高了原發(fā)性肝癌破裂出血患者的遠期預后。

肝癌自發(fā)破裂出血發(fā)生后腹腔內種植以及轉移率比較高，向其他臟器浸潤生長時具有隱蔽、多發(fā)等特點，不僅增加了治療難度，而且根治率較低[16]。因此，在手術治療時應當給予有效措施，以減少癌細胞腹腔內種植。大網膜具有一定抗感染功效，當肝癌破裂出血之后，大網膜可以在出血部位形成包裹作用，不僅有效控制出血，而且還可以防止癌細胞播散至患者腹腔內，不過此時受到癌細胞侵犯風險亦明顯升高，而且與包裹時間有一定關系，包裹時間越長，其受侵越明顯[17]。本研究中亦發(fā)現，延期組術中發(fā)現大網膜受侵5例，早期組無一例大網膜受侵，早期組大網膜受侵率明顯低于延期組，表明早期手術有助于減少大網膜受侵的發(fā)生。而兩組手術出血及手術相關并發(fā)癥未見顯著差異，提示不同時間手術對以上兩者影響不大。另外肝癌自發(fā)破裂出血患者腹腔內的游離癌細胞數目和術后種植及轉移有密切關系，術后行腹腔熱灌注治療可以有效滅殺游離的癌細胞，降低復發(fā)轉移風險。有學者指出[18-20]，在肝癌自發(fā)破裂出血急診一期手術切除情況下，無法對患者有無門靜脈癌栓、遠處轉移、肝功能儲備情況以及病灶邊界等相關問題進行準確評估，可能會導致部分患者無法實現R0切除，且增加了術后肝功能衰竭發(fā)生風險。本研究中，經過12～76個月隨訪，雖然兩組患者肝內復發(fā)轉移率以及存活率、中位生存時間比較并無明顯差異，但早期組患者中位無病生存時間明顯延長，表明相對于延期手術，早期手術可能有利于改善患者預后。

綜上所述，肝癌自發(fā)破裂出血發(fā)生后2周內進行手術治療能夠延長患者無病生存時間，值得臨床重視。不過本研究樣本量偏少，仍然需要擴大樣本量以進一步分析證實。