鄭毅,白霞,許鑫,周默巍

腹腔鏡結腸癌根治術已成為結腸癌治療的標準術式，較開腹相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢[1-3]，但腹腔鏡右半結腸根治術的手術入路仍存在爭議。在腹腔鏡手術發(fā)展初期，外科醫(yī)師沿用開腹手術的習慣行側方入路右半結腸切除，但其存在擠壓腫瘤等缺點，不符合腫瘤學根治原則[4]。因此，中間入路法應運而生，并成為腹腔鏡右半結腸癌根治術的標準入路[5]。然而，中間入路法對術者解剖技術要求高，尤其是肥胖、腸系膜充血水腫的患者[6]。有學者[7]提出了以腸系膜根部右髂窩附著處為手術入路即尾側入路，可以更容易進入右結腸后間隙，縮短初學者的學習曲線，能直視輸尿管等腹膜后器官，解剖標志明顯，提高手術安全性。本文選取我院2016年1月至2017年12月

行腹腔鏡右半結腸癌根治術患者96例，觀察比較我們團隊不同手術入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術患者的臨床療效，探討腹腔鏡尾側入路右半結腸癌根治術的臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月我院收治的右半結腸癌患者96例，按照隨機數(shù)字表法隨機抽樣分為是三組，每組32例，分別行側方入路(側方組)、中間入路(中間組)和尾側入路(尾側組)腹腔鏡右半結腸癌根治術。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①病理檢查證實為右半結腸腺癌；②臨床TNM分期[8]Ⅰ～Ⅲ期；③第一次對結腸腫瘤行手術治療；④術前未行新輔助化療；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級≤3級；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①結腸腫瘤累及周圍臟器或遠處轉移；②合并腸梗阻或腸穿孔，行急診手術者；③合并有炎癥性腸病、家族性息肉病、或其他系統(tǒng)腫瘤；④既往有腹部手術史；⑤合并有嚴重基礎疾病者；⑥有精神障礙、藥物或毒品成癮等依從性較差者。

1.3 手術方法

所有患者均行全麻-氣管插管，擺“大”字位，采用5孔操作法。常規(guī)探查腹腔，排除其他臟器有無轉移，了解原發(fā)灶情況。

1.3.1 尾側入路

①腸系膜上靜(動)脈后方、胰頭十二指腸前方的游離(由尾側向頭側)：暴露小腸系膜根與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”，切開腹膜，進入Toldt’s間隙(右結腸后間隙)，充分暴露胰頭、十二指腸、腸系膜上靜(動)脈及其右則部分屬支的后方，并清掃相應淋巴結，顯露范圍右側至生殖血管，左側至腸系膜上靜(動)脈左側，上側至十二指腸球部。②腸系膜上靜(動)脈及其右側屬支的解剖與相應淋巴結的清掃(由尾側向頭側)：翻轉至結腸系膜前方，以腸系膜上靜(動)脈在腹膜后的體表投影為航標，于回結腸血管遠心側解剖腸系膜上靜(動)脈，與之前游離的右結腸后間隙貫通。由尾側向頭側沿腸系膜上靜(動)脈解剖回結腸血管、右結腸血管、中結腸血管及胃結腸共同干，并清掃相應的淋巴結。③橫結腸上區(qū)及右結腸外側區(qū)的游離：處理橫結腸上區(qū)，于胃大彎血管弓外除外離斷胃結腸韌帶(擴大右半結腸時于弓內)，進入小網(wǎng)膜囊，分離橫結腸后間隙，與右側Toldt間隙相通，繼續(xù)分離肝結腸韌帶和升結腸韌帶，完成右半結腸游離和淋巴結清掃。取右下腹長約5 cm切口，體外完成橫結腸-回腸吻合。

1.3.2 中間入路

于回結腸血管下緣切開腸系膜，進入Toldt間隙，以腸系膜上靜脈為指引，沿著腎前筋膜、Toldt間隙、胰十二指腸前筋膜游離右半結腸，分離并結扎右半結腸血管。同法處理橫結腸上區(qū)和完成體外吻合。

1.3.3 側方入路

由回盲部開始分離，切開側腹膜，進入右側Toldt間隙，并游離肝結腸韌帶和胃結腸韌帶，處理右半結腸血管。體外完成橫結腸-回腸吻合。

1.4 觀察指標

①圍手術期情況；手術時間、手術出血量、住院時間、中轉開腹率、術后并發(fā)癥等。術后并發(fā)癥定義為術后30 d內發(fā)生的相關并發(fā)癥，包括吻合口瘺、腹腔出血、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻等。②術后病理結果：TNM分期、淋巴結清掃個數(shù)、手術切面分級[9]等。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 三組圍手術期情況比較

三組的手術時間、手術出血量及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，尾側組和中間組的手術時間、手術出血量及住院時間顯著低于側方組，且尾側組的手術時間低于中間組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組的中轉開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組圍手術期指標比較

*與側方組，P<0.05；#與中間組，P<0.05；△采用精確檢驗

2.2 三組術后病理結果比較

三組的淋巴結清掃數(shù)目及TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組術后病理結果比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術已成為右半結腸癌的首選手術方式，但其手術入路仍存在爭議[10-11]。合理的手術入路是手術成功的關鍵，可以使術者準確尋找正確的手術層面進行解剖分離，縮短手術時間，減少手術副損傷，促進術后恢復[11-13]。既往臨床常用的手術入路包括側方入路和中間入路，它們各有利弊。側方入路操作簡單，但其不符合腫瘤的“no-touch”原則?！皀o-touch”原則是指導腫瘤根治術的主要原則之一，可以有助于防止醫(yī)源性腫瘤播散。中間入路符合“no-touch”原則，先處理右半結腸血管，游離整個右半結腸系膜，最后處理腫瘤所在的腸管[14]。但對于初學者，由淺入深切開結腸系膜并進入結腸系膜后葉與腎前筋膜的融合間隙過程中，無法把握深度，易進入錯誤間隙，影響手術質量[15]。

尾側入路分為：腸系膜上靜(動)脈后方、胰頭十二指腸前方的游離、腸系膜上靜(動)脈及其右側屬支的解剖與相應淋巴結的清掃、橫結腸上區(qū)及右結腸外側區(qū)的游離三大步驟[16]。尾側入路以小腸系膜與后腹膜愈著處的“黃白交界線”為入口，其解剖標志明顯，更容易進入右側Toldt間隙；在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下分離，既能精確分離臟壁層筋膜，也能避免副損傷，同時在充分解剖右結腸間隙后，以腸系膜上靜脈左側緣切開結腸系膜，可以輕松地與后方間隙相通，并充分暴露供血血管根部，實現(xiàn)CME和標準的根治術。對于初學者更易掌握，因此備受國內學者[6-7,14]推崇。

本研究針對3種不同手術入路的臨床療效進行比較，發(fā)現(xiàn)尾側組和中間組的手術時間和手術出血量均低于側方組，且尾側組的手術時間又低于中間組。這可能與尾側入路使術者更易進入正確的解剖層面有關，快速準確地進入右側Toldt間隙，有效避免術中副損傷，縮短手術時間[17]。盡管三組患者的中轉開腹率比較并無統(tǒng)計學差異，但是側方組和中間組均有因術中右半結腸血管誤傷大出血而中轉開腹的病例，而尾側組并不存在中轉開腹病例。側方組先切開側腹膜，再游離Toldt間隙，對于腫瘤較大的患者或已突破漿膜侵犯周圍脂肪組織的腫瘤，術中操作較困難，易造成誤傷[18-19]。對于肥胖、腸系膜較厚或水腫、甚至腸系膜血管變異的患者，中間入路也易誤傷血管，而尾側入路的術中副損傷相對少一些[20]。三組患者的術后并發(fā)癥差異雖無統(tǒng)計學意義，但側方組和中間組仍較高，分別為12.5%和9.37%，而尾側組較低，僅6.25%。本研究樣本量較小，仍需大樣本研究進一步明確3種手術入路對術后并發(fā)癥的影響。鑒于中間組和尾側組的手術時間較短，術后并發(fā)癥也低于側方組，因此它們術后恢復也更快，住院時間顯著低于側方組。

對術后病理結果進行分析，三組手術淋巴結清掃數(shù)目類似，這歸因于術者均按照全結腸系膜切除標準行右半結腸癌根治術，同時也肯定3種手術入路的療效。手術切面分級反映了手術質量，對患者術后預后也有一定的影響[9]。尾側組中所有患者的手術切面均位于系膜平面，這也進一步驗證尾側入路對手術正確解剖層面的把握性。

綜上所述，尾側入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術優(yōu)于中間入路和側方入路，安全可行。但由于本研究隨訪時間較短，缺乏長期的腫瘤學療效數(shù)據(jù)，尾側入路的遠期療效仍有待于進一步研究。