英嵩崧，陳墅圳，高志巖

隨著腸鏡技術的飛速發(fā)展及大眾對腸鏡檢查的認知度逐漸提高，早期大腸腫瘤被發(fā)現(xiàn)的比例越來越高；腹腔鏡技術的成熟和進步，使大多數(shù)早期大腸癌根治術可以通過創(chuàng)傷小的腹腔鏡順利完成。因腹腔鏡手術醫(yī)生無法直接觸摸腸管，無法感知病灶腸管細微變化，同時早期大腸癌病變僅累及黏膜及黏膜下層，而腸管外肉眼觀察無明顯改變，術中準確判斷病灶部位難度極高[1-2]。納米碳混懸液作為一種淋巴示蹤劑，國內(nèi)已廣泛應用于胃癌、乳腺癌、甲狀腺癌等手術中，對前哨淋巴結進行清掃，并取得了很好的效果[3-8]。納米碳局部注射至組織后不能進入血液，并滯留于淋巴結，使引流區(qū)淋巴結變色，從而達到淋巴示蹤的目的[9-12]。大腸癌最常見的轉移方式為淋巴轉移，盡可能多的清掃淋巴結，可以減少腫瘤復發(fā)，增加預后效果。此外，更好的顯示淋巴結引流，可以更準確判斷腫瘤分期，指導患者隨后治療[13-17]。我們通過腸鏡向腫瘤邊緣黏膜下組織注射納米碳，腹腔鏡手術時可清晰顯示病變腸管及引流淋巴結，可對早期腫瘤進行精準定位，可準確顯示腫瘤引流淋巴結，大大減少手術時間和創(chuàng)傷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年6月于廣州市第一人民醫(yī)院收治的46例早期大腸癌患者的臨床資料。納入標準：①術前經(jīng)腸鏡及病理診斷，結合超聲腸鏡及腹部CT等影像學檢查確診為早期大腸癌患者；②無腹部手術史；③全身狀況良好、無嚴重基礎疾病、可耐受麻醉及腹腔鏡手術。排除標準：①術前有放化療病史；②術中可見腫瘤轉移及術后病理檢查證實腫瘤浸潤，診斷為進展期大腸癌的患者。其中，22例患者行術前腸鏡下腫瘤邊緣黏膜下注射納米碳混懸液對腫瘤進行定位，納入術前納米碳定位組；24例患者行常規(guī)術中腸鏡對腫瘤進行定位，納入術中腸鏡組。兩組患者術前均簽署腸鏡檢查知情同意書，兩組一般資料(性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

術前納米碳組患者于腹腔鏡腫瘤根治術術前24 h，在消化內(nèi)鏡中心經(jīng)腸鏡在腫瘤病灶周圍(腫瘤上緣、下緣、左側、右側)用一次性注射針進行黏膜下注射，每點約注射0.2 mL納米碳混懸液，見圖1。術中腸鏡組患者實施腹腔鏡手術聯(lián)合術中腸鏡定位，見圖2。兩組患者腹腔鏡手術術前充分清潔腸道，完善術前準備。兩組腸鏡及腹腔鏡手術操作者均為高年資熟練醫(yī)師。

圖1 腸鏡黏膜下注射納米碳混懸液

1.3 觀察指標

觀察對比兩組患者的手術時間、術中出血量、排氣時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以%表示，采用2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均成功找到腫瘤，順利完成腹腔鏡手術，均無中轉開腹。術前納米碳組的手術時間明顯短于術中腸鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組的術中出血量、排氣時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。術前納米碳組無需在腹腔鏡手術時同時進行腸鏡定位，節(jié)省了大量手術時間，更便于實施腹腔鏡手術的醫(yī)生進行手術操作。此外，由于事先已經(jīng)通過腸鏡注射納米碳對腫瘤及其引流淋巴結進行標記，術前納米碳定位組相對于術中腸鏡定位組來說，手術時病灶暴露清晰且能夠更直觀的示蹤腫瘤引流淋巴結，能夠對淋巴結進行徹底清掃，對腫瘤進行根治起到了至關重要的作用。

表2 兩組腹腔鏡手術指標對比±s)

3 討論

大腸癌是我國發(fā)病率最高的腫瘤之一，據(jù)國家癌癥中心2018年最新癌癥報告(2014年數(shù)據(jù))統(tǒng)計：男性結直腸癌發(fā)病率為10.13%，為主要惡性腫瘤發(fā)病率第四名；女性結直腸癌發(fā)病率為9.25%，為主要惡性腫瘤發(fā)病率第三名。隨著大眾生活水平的提高和健康意識的增強、腸鏡檢查的普及和診療技術的提高，越來越多的早期大腸癌被發(fā)現(xiàn)。因腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快以及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低的優(yōu)勢，越來越多的早期大腸癌患者采取了腹腔鏡治療。早期大腸癌腹腔鏡手術準確定位病灶難度較高，尤其是早期腫瘤未突破漿膜層，腹腔鏡無法靠傳統(tǒng)手術觸摸腸管感受腸壁柔軟度來判斷病灶，因此病灶的定位對腹腔鏡非常重要。而現(xiàn)在腸鏡操作者大多為單人操作，且乙狀結腸游離度大，操作者靠縮短腸管前進，所以腸鏡報告中病灶距肛門距離不準確，對腹腔鏡手術定位腫瘤部位難度增大，常常根據(jù)腸鏡報告無法準確找到腫瘤部位，增加了手術創(chuàng)傷和時間，所以在實施腹腔鏡手術進行腸癌切除術時，通常需要配合術中腸鏡予以定位[18-19]。腹腔鏡術中聯(lián)合腸鏡定位可準確定位病灶，是早期腫瘤定位的傳統(tǒng)方法，但術中腸鏡操作難度較大，對腸鏡醫(yī)師要求高，檢查時往往有較多氣體殘留腸腔，腸管擴張明顯，加大了腹腔鏡操作難度，且增加了手術時間和感染概率，所以術前腸鏡定位顯得尤為重要。

術前腸鏡下傳統(tǒng)病灶定位方法常為鈦夾定位、靛胭脂或美蘭局部注射。鈦夾定位常通過腸鏡在病灶近端及遠端各留置鈦夾2枚，留置后可行腹部X片檢查，以判斷病灶的大致部位，為手術提供幫助，但為防止鈦夾脫落，需盡早行手術檢查；靛胭脂、美蘭等腫瘤局部黏膜下注射經(jīng)濟簡單，但易消散、褪色，染色后需盡量在2小時內(nèi)手術[5,10,20]，并且有一定概率定位失敗，需中轉開腹或者術中腸鏡完成手術。此外大腸癌影響患者生存率最主要因素為復發(fā)或遠處轉移，淋巴結轉移是大腸癌最主要方式，所以有效識別及清除轉移淋巴結對大腸癌根治術有重要指導意義。術中常常見到腫大淋巴結術后病理結果未見轉移，而術中未腫大淋巴結病理卻證實已轉移。所以腹腔鏡手術如何準確評估淋巴結轉移，術中盡可能多清除轉移淋巴結，減少大腸癌復發(fā)或轉移是腹腔鏡大腸癌根治術的難點。而兩種術前定位方法均不能對淋巴結進行示蹤，在術中不能輔助清掃淋巴結，不能減少大腸癌的復發(fā)與轉移。

納米碳混懸液為一種淋巴示蹤劑，可以標記有腫瘤轉移的淋巴結，以往在胃癌、乳腺癌手術中常常使用，多于術中進行腫瘤局部注射顯示轉移淋巴結[3-5,21]，但較少應用于大腸癌腹腔鏡手術術前定位。納米碳示蹤劑由于其具有高度的淋巴結趨向性，幾乎不進入人體血管，并且在進入淋巴管后能夠快速地被巨噬細胞吞噬，滯留積聚到淋巴結，實現(xiàn)染色的特點[22]。我們于術前1 d采用腸鏡在腫瘤邊緣注射納米碳混懸液，可在腹腔鏡時根據(jù)染色準確簡單的找到腫瘤部位，極大節(jié)省手術時間，與術中腸鏡組對比顯示，兩種手術定位方法的手術時間差異具有統(tǒng)計學意義。并能盡量多得找到轉移淋巴結進行有效清掃，從而更精確的判斷腫瘤分期[23]。對于臨床醫(yī)生準確判斷患者預后，指導患者后續(xù)治療，減少復發(fā)改善生存質量具有重要意義。

該定位方法操作簡單，對技術要求不高，無需特定器械，低年資醫(yī)生及基層醫(yī)院均能順利完成，推廣難度不大。注射納米碳懸混注射液時，在腫物周圍分4點注射至腫物周圍黏膜下，注射點盡量均勻分布在腸壁的4個象限，以便腹腔鏡手術時更易觀察病變位置[16,24-25]。納米碳顆粒較大不會進入血液，引流淋巴結會被染成黑色，特異性較高。所有患者均未出現(xiàn)過敏反應及手術并發(fā)癥，說明納米碳安全性較高。

在兩組定位方法中，術前納米碳組手術時間較短對比術中組有統(tǒng)計學意義。納米碳組可術前腸鏡由腸壁黏膜面標記病灶，術中可快速找到病灶，減少手術時間，減少創(chuàng)傷，降低麻醉風險，更可避免尋找不到病灶反復協(xié)調(diào)消化內(nèi)鏡醫(yī)師行急診術中腸鏡的麻煩。兩組方法都能順利完成腹腔鏡手術，無一中轉開腹，手術出血量、排氣時間及住院時間對比均無統(tǒng)計學意義。

納米碳定位術中顯示病灶明顯，顯示時間長達1個月，效果等同甚至優(yōu)于術中腸鏡定位。采用納米碳定位早期大腸癌不但能快速準確找到病灶，并能指導淋巴結清掃及術后后續(xù)治療。本研究例數(shù)較少，缺乏術后復發(fā)率、5年生存率等數(shù)據(jù)。下一步我們將擴大病例，持續(xù)隨訪，繼續(xù)評估納米碳定位的有效性及安全性。