韋秀霞 ，莊一渝 ，張秀偉 ，蔣洪霞 ，徐雯 ，李青荷

（1東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院護理部，江蘇鹽城，224005；2浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州，310000；3湖州師范學院護理學院，313000；4東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院ICU，江蘇鹽城，224005）

“ICU過渡期護理模式”（ICU transitional care model，ICUTCM）是指為保證患者從重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）轉(zhuǎn)到其他護理單元的過程中獲得最佳的連續(xù)性，由ICU聯(lián)絡團隊為主導，其他科室醫(yī)務人員共同參與［1-2］，以減少ICU與普通病房護理差異的一種護理模式。西方國家通過實施ICU過渡期護理，明顯降低了ICU轉(zhuǎn)出患者的病死率，重返ICU率，不良事件發(fā)生率［3-4］，縮短了住院時間，減少了患者從ICU轉(zhuǎn)出到病房的時間，增加了ICU的床位利用率［5］；同時為ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬及時提供了情感支持［6］，提高了患者及家屬的滿意度，間接改善了ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的長期結(jié)局。ICU過渡期護理模式的開展與效果評價是近年來西方國家重癥醫(yī)學界研究的熱點，然而對于我國，尚缺少立足于本國基本國情而確立的ICU過渡期護理服務及如何開展ICU過渡期護理模式的研究，由于臨床中尚未形成規(guī)范化的ICU過渡期護理服務，因此ICU過渡期護理服務質(zhì)量參差不齊，極大影響了ICU過渡期護理服務質(zhì)量。本研究在借鑒國外ICU過渡期護理理論框架基礎上編制了ICU過渡期護理服務清單，以期為臨床開展ICU過渡期護理服務提供指引，現(xiàn)報道如下。

1 ICU過渡期護理服務清單編制的理論依據(jù)

本研究首先通過文獻分析法了解西方已開展的ICU過渡期護理模式、服務內(nèi)容、服務時間、實踐效果評價與國內(nèi)開展過渡期護理模式的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［1-2，7-9］，并在此基礎上建立本護理服務清單的理論基礎。澳大利亞學者 HAGGSTROM［9］于2014年提出的ICU過渡期護理“安全、鼓勵、合作（Secure， Encourage，Collaborate， SEC）”模式，包括三個主題：①安全，即確?；颊咴贗CU轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后的安全，減少不良事件的發(fā)生；②鼓勵，給予患者與家屬支持、鼓勵、希望；③合作，即不同部門之間的合作與交流。在以往研究［1-2，5-8］基礎上整理出ICU過渡期護理服務內(nèi)容理論假設，包括4個維度:高級護理實踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持、研究，各個維度通過一系列措施實現(xiàn)各維度的目標［9］。本研究結(jié)合臨床實際狀況，主要基于評估、協(xié)調(diào)、教育與心理支持，并從不同時間段設計ICU過渡期護理服務清單。

2 研究方法

2.1 ICU過渡期護理服務清單編制小組的成立

成立編制小組，成員7名。職稱：副高及以上5名，中級2名；學歷：博士生1名，碩士3名，本科3名；專業(yè)領域：ICU臨床護理3名，護理管理3名，護理理論研究1名。編制小組的主要任務是根據(jù)專家納入標準確立專家?guī)斐蓡T，編制專家咨詢問卷，并對專家咨詢結(jié)果進行整理、分析與討論。

2.2 初步編制ICU過渡期護理服務清單

3名訪談者運用質(zhì)性研究方法中的焦點小組訪談法訪談兩組ICU護士共計14名與1組普通病房護士6名，運用個人深入訪談法對12名ICU轉(zhuǎn)出患者及12名患者家屬進行訪談。所有訪談小組成員（3名）均來自浙江省某家三級甲等醫(yī)院。訪談前做好充分準備，包括訪談對象的抽樣、訪談技巧的培訓、訪談提綱及訪談計劃的制訂。訪談中采用半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容圍繞ICU轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后涉及哪些環(huán)節(jié)，這4類群體需要提供哪些幫助等問題展開，從而呈現(xiàn)出ICU過渡期護理服務清單的具體內(nèi)容；訪談中采用觀察記錄法來收集資料。訪談后采用內(nèi)容分析法對資料進行整理與分析，并與研究小組討論。最終形成ICU過渡期護理服務清單初稿，包括4個維度：評估（11個條目）、協(xié)調(diào)（5 個條目）、教育（20 個條目）、心理干預（4個條目），共40個條目，分布于轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后3個時間節(jié)點。

2.3 德爾菲專家咨詢法修訂并完善ICU過渡期護理服務清單

2.3.1 專家咨詢納入標準 在專家咨詢階段首先根據(jù)研究目的制訂專家咨詢納入標準：①三級甲等醫(yī)院工作；②主管護師及以上職稱；③從事ICU與經(jīng)常接收ICU轉(zhuǎn)出患者科室的臨床護理、護理管理、護理科研方面的人員；④工作年限10年以上；⑤能夠從不同的判斷視角提供全面意見的專家。遵循知情同意和自愿的原則，最終共選入22名專家。專業(yè)領域：重癥臨床護理8名（占36.36%），重癥護理管理12名（占54.55%），護理科研2名（占9.09%）。 工作年限：10～20年7 名（占31.82%），21～30年13名（占 59.09%），＞30年 2名（占 9.09%）。職稱：正高 2名（占 9.09%），副高 9名（占 40.91%），中級11名（占 50.00%）。 學歷：碩士 2名（占9.09%），本科20名（占90.91%）。

2.3.2 專家咨詢的方法 本研究通過電子郵件方式進行專家咨詢，兩輪專家咨詢間隔時間2周。問卷分為三大部分，第一部分介紹本次調(diào)查的目的及相關指導語，第二部分為基本資料的收集，第三部分為ICU過渡期護理服務清單項目調(diào)查。問卷的主體（清單條目的必要性）：從此項服務開展的必要性，醫(yī)院現(xiàn)有技術的可行性和人力資源條件的可行性3方面進行，采用Likert 5級評分法，1=完全沒有必要/完全不可行，2=必要性很小/可行性很小，3=介于之間，4=有必要性/有可行性，5=很有必要/完全可行；若有增加項目寫在相應欄內(nèi)，并說明理由。

2.3.2.1 第一輪專家咨詢 根據(jù)第一輪專家咨詢意見，課題組進行了討論與修訂。刪除4個條目：轉(zhuǎn)出前“康復師進行康復鍛煉宣教”，轉(zhuǎn)出后“ICU聯(lián)絡護士評估患者運動與康復鍛煉的實施”“ICU聯(lián)絡護士對病房護士進行鎮(zhèn)靜藥物使用指導”“病房護士人力資源不足時，ICU聯(lián)絡護士進行人力資源調(diào)配”；增加3個條目：轉(zhuǎn)出前“ICU聯(lián)絡護士評估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)情況”與“ICU聯(lián)絡護士向患者及家屬宣教從ICU轉(zhuǎn)入病房的流程”，轉(zhuǎn)出后“ICU聯(lián)絡護士評估病房護士需求”；修改2個條目：轉(zhuǎn)出前“ICU聯(lián)絡護士評估高危導管風險（包括氣切套管、特殊胃管等）”改為“ICU聯(lián)絡護士評估患者轉(zhuǎn)出潛在的高風險（如氣切套管、特殊胃管等高危導管的意外拔管、誤吸等）”“ICU聯(lián)絡護士評估患者及家屬的需求”改為“ICU聯(lián)絡護士評估患者及家屬心理狀態(tài)及各方面需求”，第一輪專家咨詢結(jié)束后問卷共保留39個條目。

2.3.2.2 第二輪專家咨詢 在第一輪專家咨詢基礎上進行第二輪專家咨詢，刪除了轉(zhuǎn)出過程中“適合轉(zhuǎn)出ICU但家屬卻不同意轉(zhuǎn)出的協(xié)調(diào)”，修改了轉(zhuǎn)出前“ICU聯(lián)絡護士評估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)狀況”，改為 “ICU聯(lián)絡護士評估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況”。兩輪專家咨詢后問卷共有38個條目，其中轉(zhuǎn)出前19個條目、轉(zhuǎn)出中2個條目、轉(zhuǎn)出后17個條目，具體為評估12個條目、協(xié)調(diào)3個條目、教育19個條目、心理干預4個條目。

2.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。專家咨詢：①專家積極性系數(shù)表明專家對本研究的關心與合作程度，用提供有效咨詢結(jié)果的專家數(shù)與參與問卷調(diào)查的全部專家數(shù)之比表示，70%以上表示很好的參與度［10］。②專家權威性由專家自身的學術造詣、判斷依據(jù)、熟悉程度三個影響因素決定，一般認為專家咨詢的積極系數(shù)≥0.7為可接受程度［11］。③專家咨詢的集中程度采用每個條目的重要性評分（±S）進行評價，采用 Likert 5級評分法，評分越高代表對應的條目重要性越高。④專家咨詢的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）表示，CV≤0.25表明專家意見一致性良好［11］。

3 結(jié)果

3.1 專家咨詢的積極系數(shù)

第一輪專家咨詢共發(fā)放專家咨詢問卷24份，回收有效問卷22份，專家積極性系數(shù)為91.67%；第二輪專家咨詢發(fā)放22份，回收有效問卷22份，專家積極性系數(shù)為100.00%。兩輪專家咨詢積極性系數(shù)均值為95.84%，表明專家參與本研究的積極性高。

3.2 專家咨詢的權威程度

兩輪專家自身學術造詣系數(shù)均為0.78，判斷依據(jù)系數(shù)均為0.87，熟悉程度系數(shù)均為0.73，權威程度系數(shù)均為0.79，表明專家對ICU過渡期護理服務清單熟悉，對各條目的判斷較科學，權威程度較高，結(jié)果可信。

3.3 專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

兩輪咨詢中，除了專家建議刪除的條目，其余各條目的協(xié)調(diào)程度的CV分別為0.06～0.29與0～0.22（第二輪各條目的變異系數(shù)見表1），說明通過兩輪咨詢后專家意見基本趨于一致，對項目指標認可的一致程度高。

3.4 專家咨詢的集中程度

第一輪咨詢各條目的重要性均數(shù)為2.86～4.68，標準差為0.52～1.41；第二輪咨詢各條目的重要性均數(shù)為 4.00～5.00，標準差為 0.00～1.14（第二輪清單各條目的重要性賦值與變異系數(shù)見表1），表明ICU過渡期護理服務專家咨詢結(jié)果集中程度較好。

表1 第二輪專家咨詢ICU過渡期護理服務清單各條目的重要性賦值與變異系數(shù)

4 討論

4.1 咨詢專家的代表性及咨詢結(jié)果的可靠性分析

本研究中咨詢專家代表性較好，專業(yè)理論知識及臨床實踐經(jīng)驗豐富。所選專家均來自三級甲等醫(yī)院，高級職稱占50.00%，專家來自重癥臨床護理與管理、經(jīng)常接收ICU轉(zhuǎn)出患者的?？谱o理與管理等領域，說明所選專家具有良好的學科代表性。

本研究專家人數(shù)22名，符合Delphi咨詢的一般專家人數(shù)要求。第一輪專家咨詢的有效問卷回收率為91.67%，第二輪為100.00%，說明本研究的專家積極性高，表示專家對本研究的高度支持與配合。兩輪專家咨詢的權威系數(shù)均為0.79，說明本研究具有良好的權威性，保證了專家咨詢結(jié)果的可靠性。專家咨詢的集中程度采用每個條目的重要性賦值表示，第一輪專家咨詢的重要性均數(shù)為2.86～4.68，第二輪重要性均數(shù)明顯提高為4.00～5.00，表明專家咨詢結(jié)果集中程度較好。兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度的CV分別為0.06～0.29與0.00～0.22，第二輪的CV值較第一輪低，且低于臨界值0.25，說明經(jīng)過第二輪專家咨詢后專家的意見趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。

4.2 ICU過渡期護理服務清單構(gòu)建的重要性及意義

目前，ICU過渡期護理雖已引起了國內(nèi)護理管理者的重視，但其具體服務內(nèi)容、如何開展尚未給出具體指導。相對于國外ICU過渡期護理，國內(nèi)已開展的模式較單一，護理服務人群局限，如對顱腦外傷、COPD、兒童等的一些小樣本研究。同時，對于參與ICU轉(zhuǎn)出過程的ICU護士、病房護士、ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的護理指引還缺乏研究，故亟需開展具體如何開展ICU過渡護理指引的研究。本研究通過文獻分析法梳理出ICU過渡期護理相關理論框架，在此基礎上再通過對ICU轉(zhuǎn)出過程中的人群進行訪談，構(gòu)建出本土化的ICU過渡期護理服務清單維度與條目池［12］，在訪談過程中轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后三個時間節(jié)點逐漸清晰，并在此基礎上構(gòu)建了清單，包括評估、協(xié)調(diào)、教育、心理干預4個維度，共38個條目，其中轉(zhuǎn)出前19個條目，轉(zhuǎn)出中2個條目，轉(zhuǎn)出后17個條目，對清單的具體內(nèi)容在什么時間進行指導均進行了描述。清單的構(gòu)建便于將ICU過渡期護理實施過程中的每一個細節(jié)精細化，加強ICU護士對ICU過渡期護理服務的認知，促使醫(yī)護人員圍繞ICU過渡期護理的一系列措施展開相關醫(yī)療行為。另外，清單的使用可以作為提醒工具幫助ICU聯(lián)絡護士完成各項服務，在不斷進行清單核查過程中，使整個ICU轉(zhuǎn)運團隊行為不知不覺發(fā)生了變化，提高了ICU過渡期護理模式各項服務落實的依從性，從而提高了整體轉(zhuǎn)運效率。

4.3 ICU過渡期護理服務清單具有實用性

本研究通過文獻分析明確了ICU過渡期護理服務內(nèi)容包括［2］：高級護理實踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持、研究4個維度及相應護理措施，而本研究的維度只包括評估、協(xié)調(diào)、教育、心理干預4個維度。文獻中的高級護理實踐維度［2］主要是指過渡護理團隊成員參與計劃轉(zhuǎn)出患者的每日床邊查房，評估患者轉(zhuǎn)出ICU的合適性與及時性；在隨訪過程中，根據(jù)患者的身心狀況、病情的復雜程度、對目前治療的反應制定隨訪時間與隨訪頻率；全院重患者病情惡化前的干預、搶救患者的現(xiàn)場救護等。研究維度是指ICU聯(lián)絡護士對ICU患者的相關數(shù)據(jù)進行收集與分析，參加持續(xù)質(zhì)量改進活動以促進ICU過渡期護理的發(fā)展［2］。這兩個維度是ICU聯(lián)絡護士的重要工作，對我國的ICU過渡期護理同樣適用。然而，本研究的主要目的是構(gòu)建ICU過渡期護理服務清單，清單又名檢查單、核查表等。WHO將清單定義為：輔助臨床醫(yī)務人員將目前最佳的科研證據(jù)應用于實踐的工具，它能聚焦于一項臨床問題，將公認證據(jù)中最核心的措施轉(zhuǎn)化為有序、可操作、簡潔明確的核查條目以顯著規(guī)范診療行為。因此，小組成員只確定了評估、協(xié)調(diào)、教育與心理干預作為ICU過渡期護理服務清單的核查項目，高級護理實踐與研究不作為本次清單核查范圍，但未來將嘗試對相關內(nèi)容進行探討。

其中評估維度，包括轉(zhuǎn)出前與轉(zhuǎn)出后各6個條目。ICU患者即使符合ICU轉(zhuǎn)出指征，其對護理的需求仍高于一般患者，在ICU過渡期間存在許多潛在風險，因此需要具有專職的ICU聯(lián)絡護士在患者轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出后對患者與家屬的生理心理狀況、潛在風險等進行充分的評估，希望通過評估盡早識別或及時降低潛在風險，以保證患者從ICU安全、順利過渡至普通病房。協(xié)調(diào)維度在轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中、轉(zhuǎn)出后三個階段各有1個條目。ICU轉(zhuǎn)運是一個團隊共同協(xié)作的過程，ICU聯(lián)絡護士在轉(zhuǎn)出前與科室協(xié)調(diào)好床位，在轉(zhuǎn)出過程中協(xié)調(diào)每位患者的轉(zhuǎn)出時間與順序，可以明顯縮短ICU患者轉(zhuǎn)科時間；另外，在轉(zhuǎn)出后根據(jù)ICU與病房之間的信息進行定期反饋，為ICU與病房搭建了有效的溝通平臺，促進了不同部門之間的合作。教育維度包括轉(zhuǎn)出前10個條目，轉(zhuǎn)出中1個條目，轉(zhuǎn)出后8個條目。在轉(zhuǎn)出前與轉(zhuǎn)出后階段，對患者與家屬進行轉(zhuǎn)出流程、ICU重返原因、ICU后綜合征、控制感染與疼痛、預警指征等相關知識進行宣教，將患者及家屬在ICU過渡期間可能遇到的問題進行不同時間段的宣教，不僅可以應對人類短時間容易忘記的特點，不斷加深患者與家屬對宣教內(nèi)容的記憶［13］，提高宣教的有效率；還可以滿足患者與家屬了解ICU過渡期相關知識的需求，讓其做好充分的心理準備與知識準備，有助于緩解ICU過渡期間的焦慮、抑郁等不良情緒。另外，在轉(zhuǎn)運前ICU聯(lián)絡護士對ICU護士宣教ICU與病房交接注意事項，在轉(zhuǎn)出過程中對轉(zhuǎn)運團隊中的護工宣教轉(zhuǎn)運相關注意事項，在轉(zhuǎn)出后對病房護士進行重癥患者的氣道、ICU后綜合征、監(jiān)護技術、轉(zhuǎn)運交接重點等方面的宣教，可以滿足ICU轉(zhuǎn)運團隊成員與病房護士對重癥患者轉(zhuǎn)運與護理重點的需求，以促進不同護理單元醫(yī)務工作者間的交流，保證ICU轉(zhuǎn)出患者的安全交接與重癥護理的連續(xù)性。研究顯示，ICU轉(zhuǎn)出患者與家屬的ICU后綜合征發(fā)生率為8%～74%［14］，ICU過渡期間的連續(xù)護理與心理干預是住院期間的主要干預措施。在轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出后對存在“害怕、焦慮、有壓力”等心理問題的患者及家屬及時溝通、交流，了解他們的需求及疑惑并進行解答，給予心理支持。同時，鼓勵患者及家屬主動參與轉(zhuǎn)運及后期康復計劃的制訂，大大緩解了患者及家屬的焦慮壓力等癥狀。對于嚴重ICU后綜合征的患者及家屬還需邀請精神衛(wèi)生科的醫(yī)生盡早進行心理干預，幫助其樹立健康恢復信心。因此，清單在轉(zhuǎn)出前與轉(zhuǎn)出后均分別設立了2個心理干預條目。綜上所述本研究采用的四個維度，其核查條目清晰，有利于使用者有效落實各項服務，實用性強。

4.4 本研究不足之處

本研究還存在不足之處：①本研究中的焦點小組訪談中沒有納入醫(yī)生與護理管理者，因而會缺乏管理層面的相關內(nèi)容，有待進一步補充；②焦點小組訪談的對象均來自同一家三級甲等醫(yī)院，眾所周知，不同層次或地區(qū)醫(yī)院的制度與需求可能存在差異，清單的可推廣性仍然需要進一步驗證。

5 結(jié)論

本研究通過文獻分析、質(zhì)性訪談和專家咨詢等方法編制了ICU過渡期護理服務清單，經(jīng)統(tǒng)計分析專家咨詢結(jié)果可靠，專家的積極程度、權威程度、集中程度與協(xié)調(diào)程度均較高，能夠科學、合理地反映ICU過渡期護理服務指引。本研究中清單的構(gòu)建可為臨床上科學規(guī)范化開展ICU過渡期護理服務提供科學指引，有效解決ICU聯(lián)絡護士日常工作“習慣使然”和“過于自信”的弊端，有利于ICU聯(lián)絡護士更加規(guī)范、有針對性地開展ICU過渡期護理工作，促進國內(nèi)ICU過渡期護理標準化、規(guī)范化的發(fā)展。